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No mês passado foi comemorado o Setembro Amarelo e na quinta passada (11) foi o Dia da Saúde Mental, datas criadas para conscientizar sobre o suicídio e as doenças mentais, respetivamente. A depressão está bastante relacionada aos dois eventos, pois é uma das facilitadoras do suicídio e uma das mais recorrentes doenças mentais existentes.

Não é raro que sejamos bombardeados por notícias de todos os lados falando que a depressão tem aumentado a prevalência nos últimos anos ou que vivemos um surto de depressão. Contudo, quando adentramos o mundo da literatura especializada o que temos encontrado? Os estudos observacionais e epidemiológicos nos ajudam a entender melhor o impacto e a dimensão desse problema na saúde.

Entendendo o diagnóstico da depressão

O avanço da compreensão dos transtornos mentais nos últimos 50 anos gerou grandes transformações na forma de categorizá-los. No entanto, desde a criação do DSM até a sua versão mais recente, o DSM 5, pouca coisa na prática mudou em relação à compreensão diagnóstica da depressão. O mecanismo de elaboração do diagnóstico em saúde mental tem sido majoritariamente descritivo. Assim, a compreensão das entidades nosológicas tem se baseado na descrição pura de sintomas e elaboração de pontos de corte para características que são dimensionais (aquelas que variam como peso e altura) para a população.

Simplificadamente, para se realizar o diagnóstico  de depressão precisamos que pelo menos cinco dos nove critérios listados a seguir estejam presentes por pelo menos 2 semanas, sendo que um deles deve obrigatoriamente ser humor deprimido ou perda de prazer nas atividades cotidianas, com a presença de prejuízos ou limitações de funcionalidade sem outra causa que seja capaz de explicá-los.

Os critérios enumerados pela APA no DSM 5 são:

1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (por exemplo: sente-se triste, vazio ou sem esperança) ou por observação feita por outra pessoa (Nota: em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável).
2. Acentuada diminuição de interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (conforme indicado por relato subjetivo ou observação).
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (por exemplo, mudança de mais de 5% do peso corporal em menos de um mês) ou redução ou aumento no apetite quase todos os dias. (Nota: em crianças, considerar o insucesso em obter o peso esperado).
4. Insônia ou hipersonia quase diária.
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias.
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente).
8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outra pessoa).
9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.

Embora a terapêutica tenha auxiliado na compreensão fisiopatológica da depressão, ainda não se tem um mecanismo claramente estabelecido. As pesquisas avançam cada vez mais na compreensão multifatorial do transtorno com vista a desencadeantes genéticos, ambientais e comportamentais, sem contudo delimitar um biomarcador para o diagnóstico.

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O diagnóstico por sua vez é restrito à avaliação clínica e suas limitações e, por se tratar de um traço dimensional, com limitações para o estabelecimento de um ponto de corte. Dessa forma, embora os sintomas sejam bem descritos, enfrentamos dificuldades que implicam em tratar algo que não é bem compreendido, com vistas à redução de intensidade de sintomas sem resolver propriamente sua causa.

Epidemia de depressão?

Entendendo se tratar de uma condição que depende ainda de critérios diagnósticos para sua afirmação, parece lógico pensar que se mudamos o critério diagnóstico, automaticamente mudamos a condição para determinar sua prevalência e incidência. Consequentemente, a taxa de prevalência e incidência da depressão pode aumentar ou diminuir ao longo do tempo sem que necessariamente o transtorno esteja se tornando mais frequente, e sim apenas porque as condições para identificá-lo mudaram.

Além disso, como a etiologia multifatorial em todos os seus horizontes ainda não é suficientemente clara, talvez seja algo precipitado dizer que a prevalência do transtorno tem aumentado e atribuir isso às condições de funcionamento da sociedade atual, determinando assim as bases ambientais do transtorno. Contudo, quando vamos para os cenários práticos dos estudos nem sempre observamos essas tendências.

Em 1998, Kessler e colaboradores tentaram determinar a prevalência e incidência dos transtornos depressivos maior e menor, bem como avaliar seu impacto na funcionalidade dos indivíduos norte-americanos entre 15 e 24 anos. Nessa época, o critério diagnóstico vigente era o DSM III-R. De modo aleatório, os pesquisadores compuseram uma amostra significativa e representativa da população americana residente na faixa etária estudada de 8.098 indivíduos.

A equipe desbancou uma teoria vigente de que sintomas depressivos faziam parte do desenvolvimento humano natural nessa faixa etária. Reforçando achados de outros estudos observacionais contemporâneos a equipe demonstrou que a presença do transtorno estava atrelada a desfechos negativos, como redução da capacidade funcional das atividades de vida diária e capacidade laborativa além de tentativas de suicídio. Alguns preditores de piora dos sintomas foram identificados nesse estudo como mal desempenho escolar, gravidez indesejada na adolescência, problemas conjugais e dificuldades financeiras. Esses achados reforçam o impacto dos determinantes sociais de saúde para os desfechos clínicos.

Esses resultados reafirmam as conclusões dos trabalhos clássicos de Rutter de 1986 e 1990 mostrando que a prevalência de depressão aumenta durante a adolescência e, devido à epidemiologia, gravidade dos desfechos e impactos sociais, é um grande problema de saúde pública. Em tempos de seriados de TV em que o suicídio, bullying, depressão, abuso de drogas e outros problemas comuns na adolescência ganham força e entram em discussão, vale a pena nos atentarmos melhor aos impactos que o acesso e o cuidado em saúde pode ter na modificação desse tipo de história natural. Kessler e colaboradores obtiveram como resultado ⅓ das mulheres participantes e ⅕ dos homens em algum momento de suas vidas apresentaram depressão. Apenas metade dessas pessoas acompanhava ou ao menos conversaram com um profissional de saúde sobre o transtorno.

A depressão é um agravo em saúde que sofre grande variabilidade ao longo do ciclo de vida e do critério metodológico para avaliação de sua prevalência. Dessa forma, as questões que ditam o diagnóstico do transtorno se valem de aspectos constitucionais (vulnerabilidade genética e risco ambiental) e aspectos de medida (propriedades psicométricas e aceitação e tolerância cultural aos sintomas).

Em 2011, Bromet e colaboradores conduziram um dos maiores estudos multicêntricos  acerca da prevalência de depressão ao longo do ciclo de vida e o impacto de alguns determinantes sociais na gravidade de sintomas e desfechos clínicos para estudarem e categorizar as dimensões dessas influências. Com 89.037 participantes em 18 países, os pesquisadores aplicaram os critérios diagnósticos do DSM-IV para transtorno de depressivo maior para investigar se a prevalência de depressão se manteria constante nas diversas regiões do globo e se o grau de desenvolvimento dos países influenciaria na tolerância dos sintomas e na gravidade do transtorno.

A hipótese inicial levantada pelos pesquisadores seria que quanto menor a prevalência maior o prejuízo associado e assim maior a gravidade dos casos. Contudo, os resultados evidenciaram um perfil inverso. Quanto maior a prevalência do transtorno maior o prejuízo e a gravidade dos casos. Além disso, verificou-se que países em desenvolvimento apresentaram menor prevalência para o período de 12 meses, porem maior persistência de sintomas ao longo da vida. Enquanto países desenvolvidos apresentaram 14,6% de incidência, apenas 5,5% dos indivíduos persistiram com os sintomas, ao passo que para países em desenvolvimento a incidência foi de 11,1% e a persistência de sintomas foi de 5,9%.

Finalmente, Hassin e colaboradores ainda nesse ano de 2018 avaliaram a prevalência do TDM nos EUA entre 36.309 indivíduos e concluíram que, para o período de 12 meses, a incidência foi de 10% e a permanência de sintomas ao longo do ciclo da vida observada foi de 20%.

Como podemos observar, ainda com variações do critério diagnostico ao longo dos anos, a prevalência do transtorno não só não apresenta grandes variações como também não difere muito entre países desenvolvidos e em desenvolvimento. Talvez a chave da questão para que tenhamos essa ideia aparente seja que nunca foi tão fácil se obter acesso aos serviços de saúde e nunca os meios de comunicação em massa se voltaram tanto para essa temática.

Só conseguiremos mudar esse cenário se todos trabalhamos em prol da psicoeducação e da melhoria do acesso ao cuidado em saúde para os transtornos mentais.

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