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Dexmedetomidina

Dexmedetomidina em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica

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A dexmedetomidina é um dextro-isômero farmacologicamente ativo da medetomidina, exercendo seus efeitos fisiológicos via receptores α-2-adrenérgicos¹. Possui especificidade para o receptor α-2 sete vezes maior que a clonidina².

Os efeitos terapêuticos da dexmedetomidina são mediados em todo o sistema nervoso central, sendo os efeitos sedativos e ansiolíticos resultantes de sua atividade no locus coeruleus e os efeitos analgésicos resultantes de sua ação no corno dorsal da medula espinhal¹.

A afinidade altamente seletiva da dexmedetomidina para os receptores α-2-adrenérgicos, em teoria, causa menos efeitos cardiovasculares indesejados e torna a dexmedetomidina um agente preferível³. No entanto, devido à sua atividade simpaticolítica, os efeitos adversos mais comuns são bradicardia e hipotensão¹. Quanto mais nova a criança, maior a chance de apresentar estes efeitos colaterais. O metabolismo é hepático e a excreção é renal. Ajustes de doses não são necessários para pacientes nefropatas, mas uma redução da dose deve ser considerada em pacientes com insuficiência hepática.

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Seus efeitos incluem ansiólise e sedação com efeitos mínimos sobre a função respiratória e a dinâmica das vias aéreas superiores¹. Sendo assim, pode ser usada em infusão contínua em pacientes não ventilados mecanicamente e em pacientes em ventilação mecânica para facilitar a extubação4. Ademais, a dexmedetomidina tem mostrado, em alguns estudos, causar menos delirium quando comparada a benzodiazepínicos. Tem mostrado também não interromper os ciclos de sono4.

Os dados sobre o uso de dexmedetomidina em crianças são limitados. Alguns autores sugerem que seu uso em infusão contínua seja precedido por uma dose de ataque intravenosa (IV) (0,5 a 1,0 µg / kg / dose, durante 10 minutos). Esta dose é opcional e o uso depende da administração prévia de agentes de sedação concomitantes e dos níveis, atual e desejado, de sedação do paciente. As doses de manutenção em infusão contínua variam, na literatura, de 0,2 a 2,5 µg / kg / hora.

Após administração IV, o início de ação ocorre em cerca de 15 minutos. Embora o fabricante recomende que a duração da infusão não exceda 24 horas, a maioria dos estudos relata uso além deste período. Neste caso, as infusões prolongadas não devem ser descontinuadas abruptamente e são geralmente reduzidas ao longo de vários dias para evitar sintomas de abstinência2,6.

A dexmedetomidina apresenta possível efeito benéfico para o controle da síndrome de abstinência. Sua capacidade para produzir sedação e analgesia sem causar depressão do centro respiratório permite uma grande aceitação nas Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica, podendo ser usada em pacientes em desmame de ventilação mecânica e em pacientes com via aérea preservada7,8. Além disso, como terapia adjunta, permite a utilização de doses menores de benzodiazepínicos e opioides, reduzindo os sintomas de síndrome de abstinência em crianças graves9. Seu uso tem sido bastante limitado devido ao custo elevado.

Turunen e colaboradores (2015) sugerem que os altos custos de aquisição da dexmedetomidina podem ser compensados por redução em outros custos, como a diminuição do tempo em ventilação mecânica10. Contudo, faltam estudos prospectivos referentes ao uso deste medicamento na prevenção e no tratamento de sintomas de síndrome de abstinência a benzodiazepínicos e opioides11.

A dexmedetomidina foi concebida para utilização em curto prazo, com aprovação inicial para 24 horas de uso. No entanto, na prática clínica, é usada por mais tempo. O uso prolongado de qualquer sedativo chama atenção para a questão do desmame deste medicamento. Inicialmente, acreditava-se que a dexmedetomidina poderia estar associada a limitado risco de tolerância ou síndrome de abstinência, ou nem estar associada a estas complicações.

Entretanto, devido à estrutura e mecanismo de ação similares aos da clonidina, pode se associar à síndrome de abstinência caso não seja desmamada adequadamente após um período prolongado de infusão. Dessa forma, um protocolo para desmame de dexmedetomidina deve ser considerado. Não há evidências claras para a melhor maneira de desmame. Os sintomas de síndrome de abstinência têm sido efetivamente tratados com clonidina enteral de curta duração12, 13, 14.

A biodisponibilidade da dexmedetomidina por via intranasal é semelhante à IV, podendo ser usado para ansiólise pré-operatória e como agente único para sedação antes de procedimentos diagnósticos e terapêuticos, e exames de imagem, com altas taxas de sucesso e poucos efeitos colaterais. As doses sugeridas na literatura variam de 1,0 a 2,5 µg / kg. Ao contrário do midazolam, não irrita a mucosa nasal15.

Parece ser promissora na prevenção e tratamento do delirium, pois pode facilitar a redução de doses de benzodiazepínicos, opioides e haloperidol, os quais podem piorar o prognóstico16,17,18,19.

No Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU, Devlin e colaboradores (2018) sugerem que a dexmedetomidina deva ser usada em adultos mecanicamente ventilados em que a agitação esteja impedindo o desmame da ventilação mecânica e a extubação (baixa qualidade de evidência)20.

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Autor:

Roberta Esteves Vieira de Castro

Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Valença. Residência médica em Pediatria pelo Hospital Federal Cardoso Fontes. Residência médica em Medicina Intensiva Pediátrica pelo Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. Mestra em Saúde Materno-Infantil pela Universidade Federal Fluminense (Linha de Pesquisa: Saúde da Criança e do Adolescente). Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Médica da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Vitória (Americas Medical City) no Rio de Janeiro. Membro da Rede Brasileira de Pesquisa em Pediatria do Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR) no Rio de Janeiro. Acompanhou as Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica e Cardiaca do Hospital for Sick Children (Sick Kids) em Toronto, Canadá, supervisionada pelo Dr. Peter Cox. Membro da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Membro da American Delirium Society (ADS).

Referências:

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