Dia Mundial do Transtorno Bipolar

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No dia 31 de março temos o dia mundial do transtorno Bipolar, data celebrada no mesmo dia do aniversário do pintor Vincent Van Gogh, que fora diagnosticado como possível portador do transtorno afetivo Bipolar. O objetivo da data é chamar a atenção da sociedade para as questões relacionadas aos paradigmas existentes da doença. Busca com discussões sociais afastar os estigmas por meio da informação para a população. Por meio da educação e reflexão das condições de cuidado exigidas na luta de usuários do serviço, familiares e profissionais, a data é representativa e importante para a sociedade pensar novas formas de cuidar e de gerar acesso aos serviços de maneira integral, com qualidade. Desta maneira, vamos discutir um artigo importante sobre o assunto, feito no ano de 2017, por Bosaipo et al. (2017) que objetivou uma revisão bibliográfica da literatura sobre aspectos históricos, epidemiológico e etiológicos do transtorno Bipolar.

Dia Mundial do Transtorno Bipolar

Definição

Os autores definem o transtorno Bipolar através de outros estudos, esclarecendo que originalmente era denominado “insanidade maníaco-depressiva”, sendo uma grave alteração de humor, com sintomatologia dividida em períodos de humor elevado e depressão do humor. As experiências afetivas opostas ainda contam com períodos de remissão dos sintomas. Esclarecem que de acordo com Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM5) há o tipo I da doença, onde a elevação do humor é grave. A essa elevação damos o nome de “Mania”,  e o tipo II, em que a elevação de humor é mais branda, que denominamos “hipomania”. Ainda há possibilidade de haver características mistas, caracterizado pela ocorrência concomitante dos sintomas maníacos e depressivo. Consideram ainda, um quadro ciclotímico que é a alternância entre quadro hipomaníaco e depressivo ao longo de pelo menos dois anos em adultos e um ano em crianças.

Compreender a alternância de humor nos facilita realizar o cuidado e compreender os sinais e sintomas. Além dos episódios citados há um novo conceito, em construção para as práticas de saúde que é o espectro bipolar que compreende pessoas com depressão recorrente grave, como a depressão unipolar clássica e a depressão maior. No entanto, possuem histórico familiar de transtorno Bipolar ou de quadro de Mania estimulado pelo uso de antidepressivos. Abaixo podemos ver o quadro criado pelos autores para significar a relação do humor com os episódios relacionados a doença.

Figura 1: Episódios de humor no Transtorno Bipolar. O curso da doença de um paciente pode ser registrado em gráfico de humor. Desse modo, um exemplo de como o humor pode variar é da hipomania para mania no topo da figura, para a eutimia (ou humor normal) no meio, e para a depressão na extremidade inferior da figura. (Bosaipo, 2017 Adaptado de Stahl, 2013)

O autor revela elementos da história importantes para a compreensão da doença e chama atenção quando revela epidemiologia que a organização mundial da saúde considera que 30 milhões de pessoas em todo o mundo possuem a doença, colocando-a entre as maiores causas de incapacidade. Apresenta estudo que referencia a taxa de prevalência em São Paulo com dados anuais de 0,5% e 1,0 % considerando ao longo da vida. Que afeta homens e mulheres de forma diferente. As taxas de TB-I e Sub, são mais frequentemente ligadas a homens enquanto das mulheres é mais elevada a TB-II. Comportamento que se dá por relação com a psicose, sempre mais frequente em homens. Geralmente a doença tem seu inicio na fase de adulto jovem, acima dos 25 anos temos a maior incidência da doença.

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Quanto à caracterização da doença, o humor elevado ou irritável se classifica como mania ou hipomania de acordo com a gravidade e presença de psicose. Na mania, o episódio possui duração mínima de duas semanas, enquanto na hipomania o quadro de excitação acontece por apenas 4 dias em média. A presença de sintomas psicóticos sempre está relacionado a gravidade da doença. No polo oposto os casos de depressão do Transtorno Bipolar, também denominado episódio depressivo maior, acontece o humor deprimido com anedonia nas atividades do dia a dia por período superior a duas semanas. Apresentando alterações de apetite e peso, distúrbios do sono, diminuição de energia, sentimento de culpa, raiva, pensamento suicidas, dificuldade de se relacionar e de praticas as atividades do cotidiano.

Quanto ao curso clínico da doença, esta é bastante variada segundo os autores. Revelam que a idade média do primeiro episódio do TB-I é 18 anos enquanto do TB-II em torno de 25 anos. Os primeiros sintomas maníacos são desinibição sexual ou social ao fim da idade adulta pode indicar a existência de outras condições clínicas. Mesmo o quadro clínico sendo a alternância de humor a depressão é mais comum e persistente. Esse quadro dificulta o diagnóstico da TB-II, 12% dos pacientes com diagnóstico inicial de transtorno depressivo maior são reclassificados com TB-II. Outros tipos de Transtornos Bipolares, encontrados na literatura, como o curso clicotímico possuem alternância de quadro mais cíclica e esperada entre a hipomania e distimia, já em relação ao especificador com ciclagem rápida, modalidade onde a ciclagem entre mania e sintomas depressivos são mais rápidos  e mais abruptos. Abaixo podemos observar gráfico ilustrativo dos autores:

Figura 2: Subtipos do Transtorno Bipolar e o Especificador “Com ciclagem Rápida”. Os esquemas ilustram o curso dos principais subtipos do Transtorno Bipolar, além do especificador “Com ciclagem rápida”. O termo Distimia se refere ao estado de humor rebaixado que não preenche critérios de intensidade de sintomas para um episódio depressivo. (Nosaipo, 2017 adaptado de Stahl, 2013)

O tratamento é descrito pelos autores como tendo o objetivo de reduzir sintomatologia, alcançando assim a remissão. Os estudos de neuroimagem e experimentais permitem associar sintomas do Transtorno Bipolar a circuitos neurais teoricamente disfuncionais. A hipótese é que nos episódios depressivos há diminuição de neurotransmissão serotonérgica, dopaminérgica e noradrenérgica, enquanto na mania o sistema estaria ligado ao córtex Orbitofrontal. Nesse último caso, os autores não trazem muitas explicações em relação a neurotransmissão. Com base em estudos, os autores apresentam que a farmacoterapia de primeira escolha para o manejo de episódios de mania agudo seria o Lítio, Divalproato e antipiscóticos atípicos (olanzapina, risperidona, quetiapina, aripriprazol, ziprasidona, asenapina e paliperidona. Já na segunda linha de medicamentos teríamos a carbamazepina e haloperidol com eficácia. Gabapentina e iamotriginae topiamato não seriam indicados.

Já para o tratamento dos episódios depressivos agudos, a literatura mostra que o lítio, iamotrigina e quetiapina como monoterapia ou combinado a classe dos inibidores seletivos da receptação de serotonina (SSRI) é benéfico. Além disso, associa-se SSRI ainda com olanzapina, lítio ou divalproato, combinados com bupropiona. A monoterapia de divlproato ou lurasidona foi caracterizada como tratamento de segunda linha, assim como a combinaçõa entre quetiapina com SSRI, entre outras associações. A gabapentina, o aripiprazol,  e  aziprazidona em monoterapia, ou o tratamento adjunto com ziprazidona ou levetiracetam não foram recomendados nos tratamento depressivos. O uso de antidepressivos no TB ainda é uma área controvérsia segundo os estudos. Estudo randomizado mostrou eficácia desses medicamentos comparada a placebo.

As intervenções psicossociais aparecem nos estudos tendo um papel importante junto a farmacoterapia. A psicoeducação e psicoterapia comportamental, também possuem efeitos benéficos no tratamento agudo de depressão e na manutenção da TB, diminuindo o número de recaídas dos quadros de estabilidade, diminuição da flutuação de humor e necessidade de medicamentos e hospitalizações. Melhora a relação com o tratamento, sendo aspecto essencial para o manejo. Os autores apresentam que estudos em crianças e adolescentes possuem em sua maioria sintomas agudos de mania ou mistos. E atualmente são utilizados os mesmos manejos que os realizados em adultos, devendo se manter a cautela nos mais jovens, uma vez que o tratamento pode não ser eficaz.

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O estudo revela em relação ao prognóstico que a maioria dos paciente se recupera do primeiro episódio de humor, apresentado recaídas entre 5 e 7 anos (80%). Em um período de 20 anos, muitos paciente tem acima de 3 episódios. A idade do paciente e gravidade dos sintomas se relacionam com a flutuação da doença. Pessoas com Transtorno Bipolar II são mais prováveis de retornar ao nível de funcionamento social prévio. Os episódios de humor podem estar associados a piora do quadro. O estigma contra a doença foi apontado como um dos problemas que passam esses pacientes. Em estudos, o TB é visto pela sociedade mais positivamente que a esquizofrenia, mas ainda possui estigma moderado a alto. Os diagnósticos precoce melhoram o prognóstico e a eficácia do tratamento se relaciona com o rápido tratamento. Muitos paciente vivem uma vida plena e bem sucedida, necessitando compreender a doença e conhecendo os riscos de recaídas.

Mensagem final

O estudo finaliza informando que há diagnóstico errôneos, sendo o transtorno depressivo maior o diagnóstico inicial, não havendo a investigação de episódios maníacos. Sendo muito prejudicial ao tratamento que difere em natureza. O estudo chamou a atenção de características clínicas para desmistificar iatrogenias no cuidado. Revela que estudos outros devem ser realizados para que haja mais informação científica sobre a temática. Esse estudo foi escolhido para ser discutido no dia Mundial do Transtorno Bipolar, por ser um estudo que traz informações valiosas quanto a fisiopatologia da doença e seu tratamento. Espera-se que a resenha possa ajudar os profissionais, usuários e familiares que buscam melhores informações sobre a temática. Espera-se ainda que o estigma a esse usuário diminua e que a sociedade possa fazer diversas discussões sobre o assunto.

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#Bosaipo NB, Borges VF, Juruena MF. Transtorno Bipolar: uma revisão dos aspectos conceituais e clínicos. Medicina (Ribeirão Preto, Online.). 2017;50(Supl.1):72-84. DOI: 10.11606/issn.2176-7262.v50isupl1.p72-84
Referências bibliográficas:

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