Página Principal > Colunistas > Dislipidemia: o que há de novo na diretriz da associação americana de endocrinologia
corrente sanguinea

Dislipidemia: o que há de novo na diretriz da associação americana de endocrinologia

Nos últimos 5 anos, as principais sociedades de Cardiologia atualizaram suas diretrizes para o tratamento da dislipidemia e prevenção da aterosclerose. Algumas das ideias centrais dessas diretrizes foram:

  • Estratificação do risco cardiovascular global: morte, AVC ou IAM (e não apenas coronariopatia).
  • Definição da indicação para uso de estatina baseado nesse escore global (e não apenas pelo valor absoluto do LDL, como ainda sai impresso nos exames de laboratório no Brasil e gera muita confusão: “por que eu tenho que tomar remédio para colesterol se os valores do meu exame estão normais?”).
  • Uso de doses maiores de estatina.

O problema é que a dislipidemia era, originalmente, uma área de estudo da Endocrinologia. Quem tiver um Harrison antigo, do século XX, poderá conferir isso. Contudo, o forte vínculo entre dislipidemia – aterosclerose – evento coronariano trouxe a dislipidemia para a área de atuação da Cardiologia e o capítulo mudou de lugar no índice do livro!

Recentemente, a Associação Americana de Endocrinologia publicou novas diretrizes e, ao contrário do esperado, não seguiu a tendência da Cardiologia, o que pode acabar gerando confusão entre os médicos. Veja abaixo os principais pontos recomendados na Endocrinologia. Nossa dica: leia uma das diretrizes de Cardiologia e compare com a de Endocrinologia. Use isso como base para formular a estratégia que irá utilizar em seus pacientes. Nessa fase de construção do conhecimento, ainda não há uma abordagem “melhor”, mas sim dois tipos de abordagem possíveis.

Diabéticos:

  • Tipo 1: são considerados equivalente ao DM2 quando a doença existe > 15 anos e/ou presença de 2 ou + fatores de risco para aterosclerose e/ou presença de resistência insulínica e síndrome metabólica.
  • Tipo 2: podem ser classificados como risco alto, muito alto ou extremo.

Opções de calculadoras do risco cardiovascular:

Esse nova diretriz propõe, então, classificar o paciente em 5 categorias de risco, que estão na tabela abaixo:

Categoria Inclusão Metas*
LDL Não-HDL Apo B
Extremo
  • História familiar evento CV (parente primeiro grau, H<55 ou M<65a)
  • Doença cardiovascular em paciente com DM, DRC 3/4 ou HeFH
  • Doença cardiovascular progressiva a despeito de LDL < 70 mg/dl
<55 <80 <70
Muito alto
  • Escore > 20%
  • DAC, DCV ou DAP
  • Internação recente SCA
  • DM e ≥ 1 FR
  • DRC estágio 3 ou 4 e ≥ 1 FR
  • Hipercolesterolemia familiar heterozigótica (HeFH)
<70 <100 <80
Alto
  • ≥ 2 FR
  • Escore 10-20%
  • DM2 sem FR
  • DRC estágio 3 ou 4 sem FR
<100 <130 <90
Médio
  • 1 ou 2 FR
  • Escore ≤ 10%
<100 <160 <90
Baixo
  • 0 FR
<130 <160 NR*

*Em mg/dl
CV, cardiovascular; DAC, doença arterial coronariana; DAP, doença arterial periférica; DCV, doença cerebrovascular; FR, fatores de risco; NR, não recomendado.

Repararam na ApoB? Essa é uma das primeiras diretrizes a incorporar esse marcador na estratificação de risco. Seu papel seria similar ao escore de cálcio, IMT e proteína C reativa: ajudar a refinar a avaliação do risco, principalmente nas categorias intermediárias ou se houver dúvida quanto ao manejo terapêutico. Lembrando que a ApoB é um ótimo marcador das partículas aterogênicas do colesterol, em especial o LDL, e das partículas pequenas e densas, formadoras de ateroma na população com TG alto + HDL baixo, como muitos com síndrome metabólica. A mesma recomendação de dosagem foi feita sobre Lipoproteína(a) – Lp(a).

Outro ponto interessante é o HDL. Quando HDL > 60 mg/dl, a diretriz sugere “subtrair” um dos fatores de risco. É como se esse nível de HDL “anulasse” um dos fatores de risco. Exemplo: um paciente tabagista e hipertenso com HDL > 60 mg/dl apresentaria apenas 1 FR na tabela acima.

Fibratos:

  • TG ≥ 400 mg/dl
  • TG 200-400 + HDL < 40 mg/dl

Estatinas:

  • São a droga de escolha. As terapias adjuvantes (ezetimibe e inibidores da PCSK9) só entram quando o LDL persiste acima da meta mesmo com dose máxima tolerada de uma estatina potente (atorva ou rosuvastatina).
  • A sinvastatina não deve ser utilizada na dose de 80 mg. Quando associada com anlodipino ou ransolazina a dose máxima são 20 mg (risco de miopatia)! Nesse casos, é preferível trocar para uma estatina mais potente e com menos Pravastatina é a estatina com menor risco de disglicemia, mas é a menos potente.interações medicamentosas, como rosuvastatina.
  • Pitavastatina aprarenta um risco de disglicemia menor em comparação com outras estatinas. Todavia, o risco da disglicemia com as estatinas é baixo e inferior ao benefício que ela traz em termos de proteção cardiovascular. Portanto, não suspenda a estatina só porque a glicemia ou a hemoglobina glicada pioraram um pouco!

Causas secundárias:

A pesquisa de causas secundárias permite a identificação de doenças que, se tratadas e/ou compensadas, podem melhorar o perfil lipídico do paciente independente da terapia com estatina. As principais doenças estão na tabela abaixo.

↑LDL Hipotireoidismo Mieloma
Síndrome Nefrótica Colestase
Anabolizante Terapia HIV
LES Mieloma
↑TG/VLDL Doença Renal Crônica Tiazídico/Beta-bloqueador
DM tipo 2 Corticoide
Obesidade Estrogênios
Álcool Gravidez
Hipotireoidismo Terapia HIV

Quer receber diariamente notícias médicas no seu WhatsApp? Cadastre-se aqui!

Autor:

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.