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Diuréticos tiazídicos: risco de síncope, quedas e distúrbios hidroeletrolíticos

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Para o tratamento inicial da hipertensão arterial sistêmica (HAS) e redução da morbidade e mortalidade cardiovascular, uma das quatro classes definidas pelas “Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020” é a classe dos Diuréticos tiazídicos e similares. 

O protótipo da classe dos diuréticos tiazídicos é a Hidroclorotiazida, sendo definidos como “diuréticos similares aos tiazídicos” a Clortalidona e a Indapamida, sendo estas as três drogas representantes da classe disponíveis no Brasil. O mecanismo da ação anti-hipertensiva desta classe se relaciona inicialmente aos seus efeitos natriuréticos, reduzindo o volume circulante e o volume extracelular (em torno de quatro a seis semanas de uso são suficientes para normalizar o volume circulante reduzir a resistência vascular periférica).

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Os principais efeitos adversos da classe são: fraqueza, câimbras, hipovolemia e disfunção erétil. Além disso podem ocorrer distúrbios hidroeletrolíticos, como hipocalemia (mais comum) e hipomagnesemia, com risco de arritmias ventriculares em casos graves, intolerância à glicose (hipocalemia leva à redução da liberação de insulina), aumento do ácido úrico sérico (pode precipitar crises de gota em indivíduos predispostos). A hiponatremia é um efeito adverso importante nos pacientes em uso de tiazídicos, pois pode predispor à hipotensão ortostática, síncope e quedas, porém seu mecanismo fisiopatológico ainda não foi completamente elucidado.

Diuréticos tiazídicos risco de síncope, quedas e distúrbios hidroeletrolíticos

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Investigando os principais efeitos adversos dos tiazídicos

Para investigar a prevalência e fatores de risco para hipocalemia, hiponatremia, além da associação de síncope e quedas em pacientes em uso de diuréticos tiazídicos, médicos suíços desenharam um estudo transversal com todos os pacientes com idade maior do que 18 anos admitidos no Departamento de emergência entre janeiro de 2017 e dezembro de 2018.

Foram avaliados criteriosamente 64.713 consultas ao Departamento de emergência, sendo que 20.421 destas consultas apresentavam dosagem de sódio e potássio à admissão. Destes, 1.604 pacientes (7,9%) faziam uso crônico de diuréticos tiazídicos (idade média: 74 [DP 13] anos; sexo feminino: 51,4%; 9,7% destes pacientes eram portadores de Doença renal crônica [versus 3,4% do grupo de pacientes que não usava tiazídicos, p < 0,0001]; tempo médio de internação: 5,5 dias [versus 3,6 dias do grupo de pacientes que não usava tiazídicos, p < 0,0001]).

Do total de pacientes em uso de diuréticos tiazídicos, 84% (1.346) faziam uso de Hidroclorotiazida (dose média diária de 16,2 mg [DP 9,6]); 5,5% (88) utilizavam Indapamida (dose média diária de 1,8 mg [DP 0,9]); 1,6% (26) estavam em uso de Clortalidona (dose média diária de 17,1 mg [DP 6,5]); e 9,5% (152) utilizavam Metolazone, não disponível no Brasil, (dose média diária de 5,1 mg [DP 2,7]). Em uso concomitante de diuréticos tiazídicos e outras classes foram apresentados os seguintes resultados: 342 pacientes (21,3%) utilizavam também diuréticos de alça; 561 (35%) utilizavam inibidor da enzima conversora de angiotensina (iECA); 770 (48%) utilizavam um bloqueador do receptor de angiotensina-2 (BRA); e 14 (0,01%) uma combinação com um inibidor da renina.

Veja na tabela adaptada do estudo, a ocorrência de distúrbios hidroeletrolíticos entre pacientes que fizeram ou não o uso de diuréticos tiazídicos:

Tabela 1 – Ocorrência de distúrbios do sódio e do potássio em pacientes em uso de diuréticos tiazídicos e similares

Variáveis Pacientes que não fazem uso de tiazídicos Pacientes em uso de diuréticos tiazídicos e similares Valor de p
Sódio sérico (mmol/l) 138 (DP 3) 137 (DP 5) < 0,0001
Hiponatremia 9,8% 22,1% < 0,0001
Hipernatremia 0,6% 0,4% < 0,0001
Potássio sérico (mmol/l) 3,94 (DP 0,5) 3,91 (DP 0,6) 0,008
Hipocalemia 11% 19% < 0,0001
Hipercalemia 1,8% 3,8% < 0,0001

Em relação à ocorrência de quedas e síncope, no geral, 8,1% de todos os pacientes atendidos no Departamento de Emergência apresentaram queda recente e 3,3% síncope. Pacientes em uso de tiazídicos apresentaram-se com mais frequência com uma queda recente (20,5%) em comparação com pacientes que não estavam em uso destas medicações (7,0%; p < 0,0001); os episódios de síncope também foram significativamente mais comuns em pacientes em uso de diuréticos tiazídicos (6,2% versus 3,1%; p < 0,0001). O uso de tiazídicos foi o preditor independente mais forte para queda ou síncope à admissão na emergência, mesmo após a multivariável para hiponatremia ou hipocalemia concomitante (OR 1,78, IC 95%: 1,55-2,05, p < 0,0001). O aumento da idade foi um fator de risco independente para predição de síncope e quedas (OR 1,03, IC 95%: 1,03-1,03, p < 0,0001), com tendência ao sexo masculino ser fator protetor (OR 0,91, IC 95% : 0,82-1,0, p = 0,051).

Mensagem prática

Apesar de ser um estudo transversal, os achados deste estudo corroboram a literatura médica em relação à ocorrência de distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalemia e hiponatremia) e elenca o uso de diuréticos como variável independente para ocorrência de síncope e quedas, dado marcante já que geralmente é a população idosa, que já apresenta estas complicações independentemente, que faz uso aumentado dos diuréticos.

Saiba mais: Já conhece as novas diretrizes de diagnóstico e tratamento de HAS?

Um dado interessante, trazido tanto pelo artigo aqui revisto, como pelas Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial é o fato de que o efeito anti-hipertensivo dos diuréticos tiazídicos e similares não é dose-dependente, diferente da ocorrência de efeitos colaterais. Deste modo, devemos utilizar esta classe de medicamentos em doses mais baixas e associar outras medicações quando o efeito hipotensor não for atingido. Ressalto as doses habituais dos tiazídicos disponíveis no Brasil (dose única diária): Hidroclorotiazida 25-50 mg; Clortalidona 12,5-25 mg; e Indapamida 1,5 mg.

Há ainda a hierarquização dos diuréticos tiazídicos e similares quanto à potência diurética (e consequentemente a ocorrência dos efeitos colaterais supracitados), sendo a Clortalidona a droga mais potente, seguida pela Indapamida, e, por último, a Hidroclorotiazida.

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Referências bibliográficas:

  • Barroso WKS, et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arq Bras Cardiol. 2021;116(3):516-658. doi: 10.36660/abc.20201238
  • Ravioli S, et al. Risk of Electrolyte Disorders, Syncope, and Falls in Patients Taking Thiazide Diuretics: Results of a Cross-Sectional Study. Am J Med. 2021; 134(9):1148-1154. doi10.1016/j.amjmed.2021.04.007
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