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Efeito placebo no tratamento da insônia: o que dizem as últimas evidências

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Uma metanálise levou em conta 13 estudos grandes afim de mensurar a magnitude do efeito placebo no tratamento da insônia. Outras metanálises anteriores tentaram fazer o mesmo, mas a grande diferença é que os estudos englobados, em geral, controlavam o placebo versus algum outro tipo de tratamento.

Neste estudo, o que foi comparado foi um tratamento placebo versus nenhum tratamento, o que possibilitou a mensuração do efeito placebo independente. Esta abordagem também possibilita controlar o estudo nos aspectos de flutuações naturais de sintomas, efeito Hawthorne (diferenças no indivíduo só pelo fato de estar sendo observado) e resolução espontânea.

O objetivo principal foi entender melhor as possíveis abordagens para o tratamento da insônia e dos distúrbios do sono em geral, que podem estar presentes em até um terço da população global. Foram incluídos estudos envolvendo adultos, sem comorbidades graves (físicas ou psiquiátricas), e as intervenções variavam entre placebos farmacológicos ou psicológicos.

Observou-se uma melhora significativa no tempo de latência do sono percebida entre os pacientes (independente de sexo, idade, ou tipo de intervenção); no entanto, objetivamente, não houve melhora mensurável. Em relação ao tempo total de sono houve uma melhora discreta, porém significativa, e em relação a qualidade global do sono esta melhora variou entre moderada a grande, nos pacientes em uso de placebo.

Estes resultados demonstraram de forma estatisticamente significativa que o uso de placebo pode melhorar a qualidade geral do sono, algo já deduzido antes, porém, desta vez, de forma mais clara devido a comparação com o não-tratamento.

O estudo também demonstrou, diferentemente de metanálises anteriores, que a magnitude do efeito placebo não variou significativamente de acordo com o tipo de placebo, ano do estudo, sexo, idade ou outros fatores moderadores.

Veja também: ‘Você sabe fazer uma avaliação clínica da insônia?’

Outro fator importante que o estudo levanta é o fato de que ensaios clínicos de intervenções farmacológicas ou psicológicas versus placebo podem estar superestimando o efeito da intervenção, visto que o efeito placebo pode ser muito significativo, e estar sendo aditivo ao efeito da intervenção sem que se consiga discernir um do outro, como é o caso na insônia.

O conhecimento da magnitude do efeito placebo pode ser capitalizado para potenciar o tratamento da insônia e de outros transtornos crônicos, sem utilizar-se de mentiras, e sim modulando o tratamento clínico (por exemplo, dividir a mesma dose de determinado fármaco em duas pílulas pode ter um efeito melhor que em uma só, se o paciente acreditar que isto potenciará o tratamento). A terapia cognitivo-comportamental, comprovadamente eficaz no tratamento da insônia, pode inclusive se utilizar disso para otimizar e potencializar o tratamento em si, tendo em vista que a expectativa do paciente em grande parte é responsável pelo sucesso da mesma.

É importante ressaltar que, como atualmente não existem critérios objetivos para diagnóstico de insônia, as mudanças percebidas no sono são os principais desfechos valorizados e buscados nos estudos.

Apesar da evidência estatística, o estudo só conseguiu 13 artigos que se encaixassem nos critérios para análise, o que limita o número de pacientes total envolvido; destes, a grande maioria (404-566) eram em estudos de “self-reporting”, enquanto que apenas 103 estavam sujeitos à avaliações objetivas. Além disso, muitos dos estudos apresentaram seus resultados de forma mista ou inconclusiva.

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Crítica

Estudo interessante pela comparação de efeito placebo versus não-tratamento, o que dificilmente é possível ou feito em ensaios clínicos. Mesmo os autores alegando conhecimento e cautela em relação a vieses, é importante ressaltar que o tipo mais comum de insônia é a psicofisiológica, e pela sua própria natureza e causa é extremamente suscetível a mudanças em intensidade e frequência por inúmeros fatores.

A inclusão do paciente no estudo, por si só, pode mudar o padrão da insônia, assim como o fato de pedir ao paciente que avalie ou quantifique seu próprio sono. É extremamente comum que pessoas insones, principalmente em casos menos graves, considerem o próprio transtorno como algo natural e nem mesmo se conscientizem ou busquem qualquer tipo de ajuda médica relacionada a isto; muitas vezes também o paciente acaba “encontrando espontaneamente” algum alívio para os sintomas, como o consumo de álcool, drogas entorpecentes ou exaustão física (proposital) e acabem mascarando ou confundindo os sintomas da insônia.

A própria insônia em si, de forma crônica, pode gerar ou elevar o risco de outros problemas, como hipertensão arterial, diabetes melito, obesidade, cardiopatias, ansiedade e transtornos de humor, entre outros. Estas comorbidades podem modificar e intensificar a insônia, a ponto de não podermos mais considerarmos o transtorno como primário e sim comórbido. Nestes casos a intervenção pura e simplesmente sobre a insônia, evidentemente, será paliativa ou ineficaz, em vista de que será necessária uma abordagem das comorbidades também.

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Autor:

 

 

Referências:

  • A systematic review and meta-analysis of placebo versus no treatment for insomnia symptoms. Valerie Yeung Shi Chung, Louise Sharpe, N. Glozier, M.L. Hackett, Ben Colagiuri. Sleep Medicine Reviews. DOI: 10.1016/j.smrv.2017.03.006
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