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Especial de Carnaval: abordagem rápida ao paciente com crise hipertensiva

O Carnaval é um período de muita festividade, mas, infelizmente, também de estresse, discussões e preocupações, podendo gerar uma pseudocrise hipertensiva. Por isso, para dar continuidade ao especial de Carnaval PEBMED, com as principais orientações para os profissionais de saúde, trazemos em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision a apresentação clínica e a abordagem diagnóstica da crise hipertensiva.

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Este conteúdo deve ser utilizado com cautela, e serve como base de consulta. Este conteúdo é destinado a profissionais de saúde. Pessoas que não estejam neste grupo não devem utilizar este conteúdo.

Apresentação Clínica

Anamnese – Perguntas-chave:

  • Já lhe disseram que você tem pressão alta? Deixe a pergunta em aberto, porém tome cuidado pois muitos pacientes que tomam medicamentos anti-hipertensivos acham que não tem hipertensão porque estão tomando medicação.
  • Sente dor no peito ou falta de ar? Possibilidade de: infarto agudo do miocárdio, dissecção aórtica, edema agudo de pulmão e insuficiência cardíaca.
  • Está utilizando algum medicamento, droga recreativa ou erva medicinal? Possibilidade de: síndrome serotoninérgica, síndrome neuroléptica maligna, uso de cocaína ou outros simpaticomiméticos.
  • Parou alguma medicação ou droga recreativa ou erva medicinal recentemente? Possibilidade de: Delirium tremens, retirada de clonidina ou outro antihipertensivo.
  • Notou alguma fraqueza localizada, dormência ou fala arrastada? Possibilidade de: Acidente vascular encefálico ou ataque isquêmico transitório.
  • Você ronca ou acorda durante a noite? Sente-se cansado ao longo do dia? Possibilidade de: Apnéia obstrutiva do sono.
  • Você teve pressão alta no passado e de difícil controle com medicações? Possibilidade de: Hipertensão renovascular, feocromocitoma e hiperaldosteronismo.
  • Suas medicações para controle da pressão tiveram mudança de dose recentemente? Possibilidade de: redução recente da medicação com consequente aumento da pressão.
  • Como está tomando suas medicações? Possibilidade de: má adesão terapêutica (principal causa de descontrole pressórico).
  • Esteve submetido a algum estresse emocional? Luto ou problemas familiares recentes? Possibilidade de: pseudocrise hipertensiva.

Exame Físico

  • Sinais Vitais: Quando a pressão arterial for incompatível com o esperado para o paciente e seu quadro clínico, a mesma deve ser confirmada.
  • Presença de sopro diastólico de regurgitação aórtica, pulsos assimétricos e/ou déficit neurológico: Suspeita de dissecção aórtica.
  • Presença de turgência jugular, edema periférico e estertoração pulmonar sugestiva de congestão: Suspeita de insuficiência cardíaca.
  • Fundoscopia: Pode identificar a presença de retinopatia hipertensiva pela presença de hemorragias, exsudatos e papiledema, sugerindo doença crônica.
  • Exame dos reflexos e de cabeça e pescoço: Na presença de hiperreflexia e tireóide aumentada, suspeita de hipertireoidismo.
  • Sopro abdominal em flancos: Suspeita de hipertensão renovascular.

Principais Etiologias

  • Emergências Hipertensivas:
    • Dissecção Aórtica Aguda;
    • Síndromes Coronarianas Agudas;
    • Edema Agudo de Pulmão;
    • Feocromocitoma;
    • AVE isquêmico;
    • AVE hemorrágico;
    • Hemorragia subaracnoide;
    • Encefalopatia hipertensiva;
    • Hipertensão acelerada-maligna;
    • Intoxicação por cocaína e simpaticomiméticos;
    • Eclâmpsia.
  • Urgências Hipertensivas:
    • Doença Coronariana Crônica;
    • Insuficiência Cardíaca;
    • Glomerulonefrites agudas;
    • Aneurisma de aorta;
    • Pré-eclâmpsia.

Abordagem Diagnóstica

Considerações Iniciais

A abordagem diagnóstica deve ser direcionada pela presença de sinais e sintomas. Exames laboratoriais não são necessários em pacientes assintomáticos, exceto na suspeita de hipertensão secundária. Considerar:

  • Suspeita de hipertensão secundária: Creatinina sérica, potássio e cálcio e EAS (urinálise).
  • Suspeita de lesão de órgão-alvo: Radiografia de tórax, ECG, ácido úrico, urinálise, microalbuminúria.
  • Suspeita de causa cardiovascular: Radiografia de tórax, ECG, CK-MB e troponina.
  • Suspeita de causa neurológica: Tomografia computadorizada ou ressonância de crânio.
  • Suspeita de hipertensão maligna: Incluir marcadores de hemólise (LDH, bilirrubinas, reticulócitos, haptoglobina e pesquisa de esquizócitos).
  • Ao iniciar tratamento anti-hipertensivo oral: Radiografia de tórax, ECG, bioquímica sanguínea e urinálise.

Diagnóstico Diferencial

Primeiramente, deve-se excluir as causas mais graves (emergências hipertensivas) e, em seguida, as causas menos graves (urgências hipertensivas):

Emergências Hipertensivas:

  • Acidente Vascular Encefálico;
  • Dissecção Aórtica;
  • Síndrome Coronariana Aguda;
  • Insuficiência Cardíaca Aguda;
  • Intoxicação medicamentosa: Cocaína, anfetamina, inibidores da MAO;
  • Retirada de drogas: Álcool, sedativos e anti-hipertensivos;
  • Injúria renal aguda;
  • Glomerulonefrite aguda;
  • Feocromocitoma;
  • Crise tireotóxica;
  • Eclâmpsia ou Pré-eclâmpsia;

Urgências Hipertensivas:

  • Uropatia obstrutiva;
  • Hipertireoidismo;
  • Hiperparatireoidismo;
  • Apneia do sono;
  • Síndrome de Cushing / Hiperaldosteronismo;
  • Hipertensão renovascular;
  • Hipertensão essencial (cuja causa principal de descontrole é a má-aderência terapêutica).

Pseudocrise hipertensiva: Embora seja diagnóstico de exclusão, é a principal causa de aumento pressórico no atendimento de emergência.

Este conteúdo foi desenvolvido por médicos, com objetivo de orientar médicos, estudantes de medicina e profissionais de saúde em seu dia-a-dia profissional. Ele não deve ser utilizado por pessoas que não estejam nestes grupos citados, bem como suas condutas servem como orientações para tomadas de decisão por escolha médica. Para saber mais, recomendamos a leitura dos termos de uso dos nossos produtos.

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