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Esquizofrenia: terapia cognitivo-comportamental é alternativa à clozapina

Tempo de leitura: 3 minutos.

Relatos da terapia cognitivo-comportamental (TCC) sendo usados para tratar a psicose datam de meados do século XX. Não que esta seja uma recomendação primária a todas as pessoas que preencham os critérios para esquizofrenia, mas a revista The Lancet Psychiatry de julho apresenta os achados do ensaio clínico randomizado Focusing on Clozapine Symptoms (FOCUS), no qual compararam nove meses de terapia cognitivo-comportamental (TCC) para psicose com o tratamento usual para pacientes com esquizofrenia que não responderam ao tratamento com clozapina. E o resultado inicial deste estudo foi encorajador para associação desta terapia ao tratamento dos pacientes refratários à medicação.

Anthony Morrison e colegas contribuíram de maneira importante para a compreensão da TCC junto às psicoses e incorporaram características que foram consideradas notáveis ao tratamento devido ao enfoque nos pacientes resistentes à medicação especialmente a clozapina. E também por acompanharem por nove meses de tratamento e sendo feito 12 meses depois um follow up de acompanhamento.

Sabe-se o acompanhamento destes pacientes refratários se mostra como um grande desafio para a equipe médica. Pacientes que não respondem à clozapina estão entre os mais difíceis de tratar, e seus sintomas causam grande sofrimento a eles, suas famílias e clínicos.

O estudo FOCUS foi considerado delineado e bem executado sendo feita uma randomização controlada para eliminar potenciais vieses na alocação para a condição de tratamento. E contou com uma revisão em 2000 que abordou o uso da TCC especificamente nessa população de pacientes. Além disso, um ensaio pragmático feito em vários cenários no Reino Unido, aumentou a generalização dos resultados. A TCC para psicose está incluída na diretriz do Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica do Reino Unido, tanto para psicose quanto para esquizofrenia em adultos, e é reconhecida como uma prática baseada em evidências pela Administração de Serviços de Abuso de Substâncias e Saúde Mental nos EUA.

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Para considerar sua eficácia foi usado o modelo de estudo da descontinuação do tratamento e da prevenção de recaídas. Nesses estudos, os indivíduos que mostraram uma resposta a um medicamento são designados aleatoriamente para continuar ou descontinuar o medicamento e são avaliados quanto à recaída ou ao retorno dos sintomas relevantes. Para muitos tratamentos psicossociais, a persistência de um efeito após a descontinuação do tratamento é frequentemente considerada a melhor evidência de eficácia. Os resultados de estudos prévios mostram consistentemente que aqueles que continuam a medicação se saem melhor em termos de sintomas, bem como recaída ou readmissão ao hospital, do que aqueles que descontinuam.

No final do tratamento aos nove meses, tendo a TCC seguindo um manual com treinamento claramente descrito e mascarando as avaliações dos desfechos, houve uma diferença significativa no escore total da Escala de Síndrome Positiva e Negativa (PANSS)  para o grupo TCC versus o grupo tratamento usual. Houve também diferenças significativas entre os grupos para três dos cinco fatores da escala: sintomas positivos, estresse emocional excitação3.

Assim, os não respondedores à clozapina, o único medicamento antipsicótico indicado para o tratamento de pacientes com esquizofrenia refratária a medicamentos, a TCC parece agir de forma semelhante aos tratamentos farmacológicos e os resultados após a descontinuação do tratamento sugerem evidências de sua eficácia. E um ensaio pragmático feito em vários cenários no Reino Unido, aumentou a generalização dos resultados.

O estudo FOCUS representa um acréscimo importante para a compreensão da TCC em psicose e incorporou várias características notáveis. A conclusão do estudo FOCUS é que todos os pacientes que não respondem à clozapina devem receber TCC, pois ela pode aliviar seus sintomas angustiantes. Quando a TCC termina, o efeito significativo pode não persistir por mais que 12 meses; entretanto, o desafio é identificar como manter ou possivelmente aumentar a duração de seus efeitos, oferecendo a esses pacientes a oportunidade de experimentar os benefícios que a TCC pode proporcionar.

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Autor:

Luciana Azevedo Damasceno

Neuropsicóloga ⦁ Terapeuta Cognitivo Comportamental ⦁ Graduação em Psicologia pela PUC-RJ ⦁ Sócia fundadora da ATC-Rio (Associação de Terapias Cognitivas do Estado do Rio de Janeiro) ⦁ Atua no atendimento clínico com foco na avaliação neuropsicológica, na reabilitação cognitiva e no tratamento de distúrbios do sono segundo a atual Medicina do Sono.

Referências:

  • Morrison AP, Pyle M, Gumley A et al. Cognitive behavioural therapy in clozapine-resistant schizophrenia (FOCUS): an assessor-blinded, randomised controlled trial. Lancet Psychiatry. 2018; (published online July 9) Doi:10.1016/S2215-0366(18)30184-6

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