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Estamos prontos para tomada de decisão em doença coronária, baseada na angiotomografia?

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Um estudo apresentado no congresso europeu de intervenção percutânea, o EuroPCR 2018, tem causado interessantes discussões, sobretudo devido ao seu desenho pouco convencional. Desta vez, ao invés da habitual randomização de pacientes, o alvo da randomização foi a equipe médica.

Pacientes com doença coronariana multiarterial ou com envolvimento do tronco da coronária esquerda foram selecionados e submetidos à cineangiocoronariografia convencional e à angiotomografia coronária com FFRCT (uma modalidade de estudo de reserva de fluxo fracionada, derivada das imagens da tomografia). Em seguida, duas equipes médicas – “heart teams” – foram randomizadas para analisar somente as imagens da angiotomografia (equipe A) ou os somente os dados da cineangiocoronariografia (equipe B) e, em seguida, realizarem uma tomada de decisão “virtual” quanto a que modalidade de tratamento – cirurgia de revascularização do miocárdio ou intervenção percutânea. Em seguida, os índices de concordância quanto à decisão, assim como quanto ao planejamento do procedimento (como quais vasos seriam revascularizados e posição dos enxertos ou stents) foram avaliados.

No total, 223 pacientes foram incluídos no estudo, tendo seus dados disponibilizados a seis equipes, randomizadas para receberem apenas informações e imagens da cineangiocoronariografia (três equipes) ou apenas da angiotomografia-FFRCT (três equipes). Estes times foram compostos por um cardiologista intervencionista, um cirurgião e um radiologista. Os resultados mostraram um índice de concordância muito alto: 92,8% dos pacientes tiveram a mesma modalidade de tratamento proposta pelos diferentes times de médicos (coeficiente Cohen’s kappa = 0.82; IC 95% 0.73-0.91). Outro dado interessante foi que a adição do estudo funcional na angiotomografia (FFRCT), realizado em 196 pacientes, mudou a proposta de conduta em 7% dos pacientes, predominantemente de cirúrgica para percutânea.

Vale lembrar que a “tomada de decisão” utilizada no estudo era virtual, até mesmo por se tratar do primeiro estudo deste tipo. Após a obtenção dos dados, as equipes deixavam de ser “cegas” em relação aos dados dos exames diagnósticos e os envolvidos no tratamento dos pacientes poderiam utilizar todo arsenal disponível para tomada de decisão real. Após os dados deste estudo, um estudo piloto, com menor número de pacientes, deverá ser conduzido para avaliar uma tomada de decisão real, com desfecho focado em segurança.

A principal implicação deste elegante trial é a plausibilidade de utilização da angiotomografia de coronárias, especialmente aliada a avaliação funcional derivada das imagens, como um método suficiente para tomada de decisão e planejamento dos tratamentos cirúrgicos e percutâneo. Este método vem evoluindo, tanto em “resolução” quanto em tecnologias adjuntas, como o FFRCT, trazendo informações que possam subsidiar uma avaliação não-invasiva segura e precisa para o planejamento do tratamento definitivo.

Em sua apresentação, o professor Patrick Serruys, investigador principal do estudo, citou que ao entrevistar os cirurgiões, estes se sentiram muito confortáveis ao utilizarem a angiotomografia para tomarem suas decisões e planejarem o procedimento. Ao cardiologista intervencionista, a utilização das imagens da angiotomografia também pode oferecer benefícios, permitindo a oportunidade de se avaliar previamente a complexidade anatômica (como em bifurcações, oclusões crônicas e lesões calcificadas), facilitando o planejamento do procedimento.

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Autor:

Wilton Francisco Gomes

Cardiologista Intervencionista do Instituto de Neurologia e Cardiologia de Curitiba (INC) ⦁ Especialização em Cardiologista Intervencionista pelo INCOR-SP ⦁ Títulos de Especialista em Cardiologia pela SBC e Cardiologia Intervencionista pela SBHCI ⦁ Professor do curso de medicina da Faculdades Pequeno Príncipe.

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