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Estratégias comportamentais no tratamento da insônia e prevenção da depressão em idosos

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Entre os pacientes com mais de 60 anos, duas condições se destacam na prática clínica: a insônia e a depressão. A insônia é muito prevalente e pode chegar a acometer quase metade dessa população. A depressão também torna-se mais frequente neste grupo do que na população geral, embora nem sempre seja diagnosticada. Contudo, a presença de depressão em maiores de 60 anos pode implicar riscos significativos, como a presença de outras comorbidades e declínio cognitivo. Dados da literatura corroboram que a insônia pode contribuir para o surgimento ou recorrência de depressão nesta faixa etária.

Neste sentido, há duas formas de abordar a insônia: o tratamento não-farmacológico e o farmacológico. O uso de medicamentos pode implicar em efeitos indesejáveis, como o comprometimento das funções quando desperto; contribuir para a polifarmácia ou causar dependência. Por isso, as abordagens comportamentais podem ser colocadas como uma alternativa factível para o problema. Este é o tema do estudo Prevention of Incident and Recurrent Major Depression in Older Adults With Insomnia – A Randomized Clinical Trial, publicado em novembro de 2021 no JAMA Psychiatry. 

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insônia

O estudo

Neste trabalho, os pesquisadores fizeram um ensaio clínico randomizado com a intenção de comparar duas abordagens comportamentais para a insônia: a terapia de educação do sono (SET, em inglês) e a terapia cognitivo-comportamental para a insônia (TCCi). A SET foca nos fatores ambientais e comportamentos que influenciam o sono (características de um sono saudável, biologia do sono, higiene do sono e biologia do estresse e impacto sobre o sono), sendo aqui utilizada como um comparador. Já a TCCi mistura técnicas de terapia cognitiva com higiene do sono, relaxamento, controle de estímulos e restrição do sono. A TCCi é considerada como a primeira linha de tratamento não-farmacológico. O objetivo primário é avaliar se o tratamento do transtorno do sono em pacientes com insônia com estas técnicas também poderia prevenir a incidência ou recorrência de transtorno depressivo. Já o objetivo secundário é avaliar a remissão sustentada da insônia. 

Para isto, foram recrutados 291 participantes maiores de 60 anos e com diagnóstico de insônia, selecionados em um único local (amostra comunitária), sendo 156 alocados para a TTCi e 135 para SET (distribuição 1:1 por meio de um sistema de randomização em blocos com sequência aleatória gerada por computador e realizada por um pesquisador independente). O recrutamento aconteceu entre julho de 2012 e abril de 2015, tendo a seleção ocorrido através de uma base de dados com números de telefone e endereços de famílias que contivessem pelo menos um idoso em uma região próxima ao local do estudo (UCLA), nos EUA. Os indivíduos recrutados deveriam preencher os critérios diagnósticos para insônia, mas não para depressão nos últimos 12 meses. A princípio, o período de seguimento seria de 24 meses, mas foi ampliado para 36 a fim de se obter desfechos suficientes para a análise, tendo se encerrado em julho de 2018. A SET foi realizada por um educador treinado em saúde pública, enquanto a TCCi foi desenvolvida por um psicólogo treinado.

Ao longo de dois meses foram feitas sessões semanais com duas horas de duração. Já durante o seguimento, foram realizadas entrevistas estruturadas baseadas no DSM-5 com frequência semestral. Além disso, foi aplicado o questionário PHQ-9 para depressão de forma mensal por telefone e, caso houvesse uma pontuação expressiva (maior ou igual a 10), uma entrevista extra seria realizada. 

No geral, a TCCi revelou-se benéfica na prevenção da incidência ou recorrência de depressão em pacientes com insônia, além de também ter contribuído para uma melhora sustentada do transtorno do sono. Nos pacientes que foram submetidos à TCCi, as taxas de recorrência ou incidência de depressão se mostraram semelhantes à da população geral e cerca de metade daquela encontrada no grupo que se submeteu à SET. Além disso, o uso de medicações sedativas e hipnóticas diminuiu no grupo submetido à TCCi em relação aos expostos à SET. Por sinal, isso parece corroborar que entre os pacientes com insônia, haveria um maior risco (até 2 vezes maior) de depressão. Outros fatores, como adesão, aceitação e expectativas em relação ao tratamento também foram considerados, mantendo esses resultados. Também não houve diferença significativa no que diz respeito aos participantes que descontinuaram o estudo. 

Estes achados são relevantes na área da medicina clínica e geriátrica, dada a preocupação relacionada a esses dois transtornos e a repercussão que causam numa proporção importante dessa população. Especula-se que como a insônia pode estar associada a outros desfechos e/ou comorbidades – como declínio cognitivo e ideação suicida – sua abordagem comportamental possa também trazer benefícios ainda maiores com um perfil menor ou diferenciado de efeitos adversos. Embora a administração digital da técnica (TCCi digital) apresente algumas características que poderiam reduzir o seu efeito, esta ainda poderia ser mais uma opção para ampliar seu acesso. 

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Considerações 

Claro que este estudo deve ser interpretado num contexto, uma vez que foi realizado nos EUA e a maior parte da população da amostra era composta por indivíduos que se descreveram como brancos. Há que se considerar também que o gênero feminino pode se colocar como um fator de risco para depressão. Contudo, trata-se de um trabalho relevante e que ressalta o valor das medidas não-farmacológicas na abordagem da insônia em pacientes maiores de 60 anos e sua relação com a incidência ou recorrência de transtorno depressivo maior. Neste caso, a TCCi conseguiu prevenir os casos de depressão em mais de 50% quando comparados à SET. Os autores chegam a ressaltar que medidas como essa podem ter valor preventivo. 

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Referências bibliográficas:

  • Irwin MR, Carrillo C, Sadeghi N, Bjurstrom MF, Breen EC, Olmstead R. Prevention of Incident and Recurrent Major Depression in Older Adults With Insomnia: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2022;79(1):33–41. doi:10.1001/jamapsychiatry.2021.3422 
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