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Fibrilação atrial recente: realizar cardioversão precoce ou tardia?

Tempo de leitura: 3 minutos.

Pacientes com fibrilação atrial sintomática, de início recente e que dão entrada em uma unidade de saúde, geralmente sofrem reversão imediata para o ritmo sinusal por meio de cardioversão farmacológica ou elétrica, porém, surgiu um questionamento sobre se essa reversão imediata para o ritmo sinusal é necessária, pois geralmente ocorre de maneira espontaneamente.

Estudo RACE 7: cardioversão precoce x cardioversão retardada

O estudo RACE 7, randomizado, multicêntrico, prospectivo, controlado, de não-inferioridade, foi publicado em março na revista The New England Journal of Medicine. Pacientes com início menor que 36 horas da fibrilação atrial (FA), estável hemodinamicamente, separado em dois grupos, um que realizaria a cardioversão precoce e no outro grupo com que a cardioversão fosse retardada, sendo que neste a abordagem inicial foi com medicamentos para controle da frequência cardíaca e houve a cardioversão, se este procedimento, não resolvesse em 48 horas, acompanhando o paciente depois por quatro semanas.

Critérios de inclusão foram paciente com FA de início recente (menor que 36 horas), estável hemodinamicamente, sintomáticos, frequência cardíaca maior que 70 bpm e maior que 18 anos de idade no período de outubro de 2014 a setembro de 2018.  Foram excluídos pacientes com sinais de isquemia miocárdica, FA persistente, instabilidade hemodinâmica, sincope inexplicada e insuficiência cardíaca aguda.

Paciente com alto risco de acidente vascular cerebral sem anticoagulação prévia foi iniciado sem a realização do ecocardiograma transesofágico e mantido de forma oral a longo prazo, de acordo com a pontuação da escala de CHA2DS2-VASc.

Avaliado como desfecho primário a proporção de pacientes que permanece em ritmo sinusal após quatro semanas e como secundário a recorrência de FA e complicações cardiovasculares definida como eventos que levaram a procurar por consulta ou internação hospitalar, que incluíram insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral isquêmico, ataque isquêmico transitório, angina instável ou síndrome coronariana aguda, bradicardia sintomática ,  taquicardia ou hipotensão.

A amostra foi de 437 pacientes, 218 para grupo de cardioversão tardia e 219 para grupo de cardioversão precoce. Sua característica clinica era de uma média de idade de 65 +/- 11 anos, 176 (40%) do sexo feminino; 279 (64%) apresentavam escore de CHA2DS2-VASc maior ou igual a 2. Permanecendo no segmento do estudo 212 pacientes do grupo de cardioversão tardia e 215 no da cardioversão precoce.

Resultados

A permanência do ritmo sinusal no eletrocardiograma em quatro semanas ocorreu em 193 de 212 pacientes (91%) no grupo da cardioversão tardia e 202 de 215 (94%) no grupo da cardioversão precoce. As idas no pronto-socorro devido à recorrência da FA ocorreram em 14 pacientes de ambos os grupos (7%). Sem diferenças significativas em relação a complicações cardiovasculares.

Após 4 semanas de acompanhamento a recidiva de FA foi documentada em 49 paciente (30%) no grupo de cardioversão tardia e 50 pacientes (29%) no grupo cardioversão precoce.

O retorno para ritmo sinusal espontaneamente em 48 horas ocorreu em 150 de 218 pacientes (69%) que estavam recebendo apenas medicações de controle de frequência (betabloqueadores, bloqueador dos canais de cálcio não diidropiridínicos, digoxina ou combinação dos medicamentos) e em 61 pacientes (28%) após cardioversão elétrica.

No grupo da cardioversão precoce ocorreu espontaneamente a reversão para ritmo sinusal em 36 de 219 pacientes (16%) antes do início da cardioversão, em 171 (78%) após a cardioversão (83 farmacológicos e 88 cardioversão elétrica), cardioversão precoce não foi realizado em cinco pacientes.

Conclusão

A estratégia da cardioversão tardia não foi inferior à cardioversão precoce na obtenção de ritmo sinusal após quatro semanas. Sabemos que a cardioversão precoce é a pratica mais comum, porém, a espera da reversão mais tardia dentro das 48 horas tem suas vantagens, como por exemplos evitar as complicações da cardioversão, o gasto no departamento de emergência, diminuição de erros da classificação da FA persistente e o paciente pode ter a experiência de que sua arritmia terminou espontaneamente e melhorar, assim, sua visão sobre os tratamentos. O estudo concluiu que a abordagem de cardioversão tardia não foi inferior que cardioversão precoce para atingir o ritmo sinusal em 4 semanas.

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Autor:

Referências:

  1. Pluymaekers NAHA, et al. Early or Delayed Cardioversion in Recent-Onset Atrial Fibrillation. NEJM 2019    DOI: 10.1056/NEJMoa1900353

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