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No fim de 2018, o Global Initiative for Asthma (GINA) publicou uma atualização com as melhores evidências no tratamento e prevenção da asma. Neste artigo, estão os principais tópicos no tratamento da exacerbação da asma.
Leia também: Controle e manejo da asma: como atuar
Mas afinal, o que é exacerbação?
Piora aguda dos sintomas respiratórios ou da função pulmonar que resulte em tratamento adicional. Avaliação objetiva da função pulmonar: PEF (pico de fluxo expiratório) / Peak Flow*
* Fácil aquisição
Modo de usar: Estando em repouso e com o medidor na horizontal, orientar o paciente a inspirar a máxima quantidade de ar possível e expirar o mais forte / rápido que puder
* Repetir 3x e registrar o maior valor. Os valores de referência variam conforme idade e altura
Fatores precipitantes;
• Infecções virais / bacterianas
• Exercício físico
• Estresse
• Exposição a alérgenos
• Refluxo gastroesofágico
• Baixa aderência ao tratamento
De forma prática, deve ser feita uma avaliação direcionada da gravidade da exacerbação e identificar rapidamente aqueles com maior possibilidade de rápida deterioração:
Avaliação inicial
A (via aérea) B (breathing) C (circulation)
Algum achado presente?
Confusão mental/rebaixamento de sensório/tórax silencioso
Se sim
Ofertar Beta2 agonista de curta ação / O2 / corticoide sistêmico enquanto prepara IOT
Se não:
Avaliar gravidade:
*** considerar de acordo com o pior achado
| Achados | Leve-moderada | Grave |
| Capacidade de falar
Posição corporal Estado mental Musculatura acessória Frequência cardíaca Frequência respiratória SpO2% Peak flow |
Frases
Prefere ficar sentado Não está agitado Não Até 120 bpm Até 30 irpm >90% >50% predito |
Palavras
Incapaz de deitar Agitado Sim >120 bpm >30 irpm <90% <50% predito |
| \/ | \/ | |
| Manejo inicial : | Beta2 agonista curta ação
Considerar ipratrópio O2 para Sat>93% Corticoide oral |
Beta2 agonista curta ação
Ipratrópio O2 para Sat>93% Corticoide oral ou IV |
| \/ | ||
| Considerar Sulfato de Mg / corticoide inalatório |
Monitorar de 1/1h = PFE, SatO2, FC, FR
- Resposta incompleta -> ausência de resposta clínica satisfatória
- Objetivamente: PFE<60% do predito ou da melhor resposta do paciente
- Opções: Corticoide (se ainda não foi prescrito)
Se continuar deteriorando:
- Sintomas intensos ou piorando ou paciente com rebaixamento de sensório / tórax silencioso
- Objetivamente: PFE<30%, paCO2 > 45, paO2 <60
- Opções: Corticoide IV, Sulfato Mg, IOT+VM
Peculiaridades da Intubação Orotraqueal / VM no asmático
- Quetamina + succinilcolina são drogas preferíveis na sequência rápida
- Propofol (broncodilatador) pode ser usado na ausência de quetamina e não havendo instabilidade hemodinâmica
- Se houver necessidade de bloqueio neuromuscular de manutenção – Droga de escolha: Vecurônio
- Cuidado com hiperventilação – risco de pneumotórax
Ventilação Inicial
- FR 6-12 irpm; Tempo inspiratório curto; VC baixo; Volume controlado; Fio2 para SatO2 >90%
Considerar internação
- PFE<40%
- Sintomas graves
- Condições psicossociais ruins
- Uso recente / atual de corticoide
- Fatores de risco para morte: História de VM, Hospitalização ou ida ao PS no último ano, Não estar usando corticoide inalatório, Uso excessivo de beta2 inalatório (especialmente >1 Frasco Salbutamol/mês), Doença psiquiátrica, Má aderência ao tratamento ambulatorial, Alergia alimentar associada.
Resposta satisfatória
- Melhora sintomática / sem dispneia – Sustentada >60minutos
- PFE 60-80% do predito
- Sat>93%
Considerar alta
- PFE>60%; Resposta satisfatória; Sem uso drogas parenterais; Capacidade de deambular sem dispneia; compreensão das medicações de uso domiciliar
Indicações de gasometria arterial
- Paciente grave / risco de PCR
- PFE <50%
- Ausência de resposta ao tratamento inicial
- Piora durante o tratamento
Indicações de radiografia de tórax (Não fazer rotineiramente):
- Febre persistente
- Dor torácica
- Hipoxemia
Detalhes
Beta2 agonistas inalatórios
Fenoterol 10-20 gotas em SF 0,9% 3-5ml ou Salbutamol 4-8 puffs com espaçador (evidência A). Inalação a cada 20 minutos na primeira hora de tratamento.
Leia mais: Síndrome de sobreposição Asma-DPOC é maior em países menos desenvolvidos
Uso parenteral (terbutalina): Não usar. Sem vantagem e maior risco de eventos adversos (hipocalcemia, taquiarritmias) (evidência A)
Oxigênio
- Objetivo: manter saturação entre 93-95%
- Monitorização baseada na oximetria
Anticolinérgicos
- Diminui taxas de admissão hospitalar em asma moderada a grave
- Associa-se a diminuição de custos totais
- Dose: 5 mg (40 gotas) em cada inalação
Corticosteroide sistêmico
- Acelera resolução da exacerbação e evita recorrência (Evidência A – exceto em crises leves)
- Preferencial para pacientes sem resposta ao Beta2 agonista, uso prévio de corticoide em crise ou uso ambulatorial de corticoide
- Dose: Prednisona: 40-60 mg via oral 1x/dia -> 5-7 dias
- Casos muito graves: 40-60 mg metilprednisolona IV 12/12h (dose inicial)
Sulfato de Magnésio
- Na exacerbação grave / PFE <30% / falência de resposta a terapia inicial
- Dose: 2g IV em 20min
Corticoide inalatório
- Diminui chance de internação se usado na 1ª hora em pacientes que não estão recebendo CE sistêmico (evidência A)
- Evidência conflitante de uso concomitante a CE sistêmico
Sem benefício comprovado (na crise!)
- Metilxantinas
- Epinefrina
- Antibioticoterapia empírica
- Antagonistas de leucotrienos
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Referências:
- Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2018 update). Disponível em https://ginasthma.org/download/832/
1 abr. 2024 
4 min. 
