Hepatite C: como realizar a abordagem diagnóstica?

Vanessa Thees Atualizado em 18/10/2018 Whitebook

Nessa semana, falamos de um novo regime antiviral para hepatite C com eficácia de quase 100%. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, trazemos a abordagem diagnóstica da doença.

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Este conteúdo deve ser utilizado com cautela, e serve como base de consulta. Este conteúdo é destinado a profissionais de saúde. Pessoas que não estejam neste grupo não devem utilizar este conteúdo.

Abordagem Diagnóstica

Considerações Iniciais

Diante da suspeita de hepatite aguda, a complementação diagnóstica realizada envolve a solicitação de exames laboratoriais para avaliar a doença hepática e de marcadores sorológicos virais. Pacientes tornam-se portadores crônicos do vírus C quando RNA HCV permanece positivo por mais de 6 meses.
Exames laboratoriais de rotina: Hemograma completo; função renal e eletrólitos; coagulograma; transaminases; enzimas canaliculares; bilirrubina total e frações; albumina e proteína total; PCR; VHS; função tireoidiana.
Painel Sorológico: AntiHAV IgM; HBsAg, AntiHBs, AntiHBc IgM e IgG; AntiHCV; HCV RNA.
Genotipagem HCV: Deve ser solicitada após confirmação diagnóstica para definição do tratamento.
Carga viral: Solicitada antes do início do tratamento, na 4ª semana de tratamento (para avaliação da adesão terapêutica) e na 12ª semana após conclusão do tratamento (para avaliação da resposta virológica sustentada).
Pesquisa de crioglobulinas: Presente em 50% dos pacientes infectados pelo vírus C, no entanto, apenas uma minoria manifestam vasculite (crioglobulinemia mista essencial). Outros autoanticorpos como fator antinuclear, fator reumatóide, anticardiolipina, antiTPO e antimúsculo liso podem estar presentes.
Exames de imagem: Ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética podem ser úteis na investigação da hepatite C crônica, avaliando o grau de comprometimento hepático e a evolução para cirrose hepática. No entanto, não estão indicados de rotina, devendo ser avaliados seus benefícios dentro da propedêutica de acompanhamento. Pacientes com cirrose devem realizar ultrassonografia de fígado a cada 6 meses para rastreio de carcinoma hepatocelular.
Elastografia hepática: Método não invasivo para detecção de fibrose e cirrose, apresentando boa correlação com a biópsia e complementa a abordagem diagnóstica. Sua adoção, no entanto, está sujeita a disponibilidade.
Biópsia hepática: Padrão ouro no diagnóstico de gravidade do comprometimento hepático e evolução para cirrose, podendo ser considerada em hepatopatas crônicos para avaliação de cirrose.

Exames Laboratoriais
- Hemograma completo: Em geral sem alterações, sendo a mais frequente a trombocitopenia, possivelmente associada ao hiperesplenismo.
- Hepatograma: Pode apresentar aumento de transaminases e enzimas canaliculares. Aumento de bilirrubinas também pode ocorrer na fase aguda, ou na fase crônica, podendo indicar evolução para cirrose hepática.
- Coagulograma: Prologamento do TAP e PTT são alterações mais tardias e relacionadas a cirrose.
- Eletrólitos, Ureia e creatinina: Alteração na função renal e alterações no equilíbrio hidroeletrolítico também são alterações tardias e relacionadas a cirrose hepática avançada com síndrome hepatorrenal. No entanto, deve-se descartar que alterações observadas não sejam decorrentes de outras comorbidades do paciente, como doença renal crônica e/ou insuficiência cardíaca.
Diagnóstico Diferencial
- Hepatite Aguda:
- • Hepatites virais agudas A, B, D e E;
- • Hepatite alcoólica;
- • Hepatopatias autoimunes agudas (Hepatite autoimune, cirrose biliar primária, colangite esclerosante);
- • Medicamentos (ex.: metotrexato, isoniazida, AINE e outros);
- • Hepatites virais por CMV, EBV, HSV, dengue, febre amarela e outros;
- • Carcinoma hepatocelular;
- • Doença de Wilson;
- • Hemocromatose.
- Hepatite Crônica:
- • Hepatite viral crônica B (pode ocorrer co-infecção com HCV);
- • Esteatohepatite não alcoólica;
- • Hemocromatose;
- • Hepatopatias autoimunes (Hepatite autoimune, cirrose biliar primária, colangite esclerosante);
- • Medicamentos (ex.: metotrexato, isoniazida, AINE e outros);
- • Insuficiência cardíaca direita;
- • Doença venooclusiva;
- • Doença de Wilson;
- • Deficiência de alfa-1 antitripsina;
- • Doenças biliares crônicas;
- • Infecções e parasitoses (sífilis, equinococose, esquistossomose);
- • Hepatopatias primárias (fibrose portal idiopática, doença hepática granulomatosa).
Acompanhamento
- Acompanhamento ambulatorial: Pacientes com hepatite C crônica devem ser acompanhados e tratados por hepatologistas. O risco de cronicidade é de mais de 70% dos casos. Pacientes em tratamento antiviral para hepatite C crônica devem apresentar acompanhamento bioquímico com hemograma, eletrólitos, função renal, hepatograma e coagulograma ao final do primeiro mês de tratamento, repetindo-se o mesmo a cada 1-3 meses na dependência da gravidade e presença de co-morbidades do paciente.
- Alta ambulatorial: Pacientes com fibrose inicial (F1 ou F2) podem ser dispensados de acompanhamento após a resposta virológica sustentada (carga viral indetectável na 12ª semana após conclusão do tratamento) e orientados a medidas profiláticas contra reinfecção. Pacientes com fibrose avançada ou cirrose (F3 ou F4) devem manter acompanhamento.

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