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Hipodermóclise: quando o acesso subcutâneo é válido?

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“Até ontem a gente não podia deixar o medicamento sair da veia, doutora, hoje a senhora me ensina a colocar ela no subcutâneo”, exclamou uma enfermeira para mim essa semana. E ela está coberta de razão, pois o acesso subcutâneo, também conhecido como hipodermóclise, não nos foi ensinado nas faculdades. É compreensível a estranheza que o procedimento gera num primeiro momento.

O início da prática de infusão de medicamentos em via subcutânea data de aproximadamente 1860 (Coren 2014).

Em 1885, já havia preocupação com a dificuldade de acesso venoso e o sofrimento do paciente, como podemos perceber no trecho (Daland, 1885):

“Têm sido feitas tentativas de administrar líquidos diretamente no sistema venoso, mas na cólera grande parte das veias está colapsada e em muitos casos é impossível cateterizar uma veia de tamanho suficiente para essa finalidade sem realizar uma cirurgia para expor veias mais profundas. Isso é mais evidente em crianças e nessa fase da cólera não há justificativa para adicionar sofrimento desnecessário ao paciente. Além disso, o método venoso não atingiu os resultados esperados e tem sido abandonado. A forma mais natural e simples de suprir a necessidade sistêmica de líquido é pela injeção subcutânea de uma solução de duas colheres de chá pequenas de cloreto de sódio em meio litro de água quente e esterilizada, na qual duas onças de brandy podem ser adicionadas.”

Mesmo datando do século XIX, a hipodermóclise ainda pode ser novidade para muitos profissionais de saúde no Brasil. O medo do desconhecido não pode, no entanto, ser um fator limitante na instituição da hipodermóclise para os pacientes em cuidados paliativos. Seus benefícios são evidentes quando bem indicada. Aprendamos, pois, mais detalhes sobre o assunto e usemos este guia na prática clínica.

Leia também: Posso usar ertapenem por via subcutânea em idosos?

Por que usar hipodermóclise?

O acesso venoso em pacientes idosos, desidratados, em delirium ou/e em final de vida pode vir a ser um desafio. Perdas de acesso frequentes, sangramento, ausência de local de punção fazem parte do dia-a-dia destes doentes (Justino, 2013).

A via oral é sempre a melhor opção para administração de medicamentos. A maioria dos pacientes em fase final de vida, no entanto, podem necessitar de outra via de administração (Pontalti, 2012).

A via subcutânea surge, portanto, como solução mais cômoda e segura nos seguintes contextos:

  • Demência avançada com disfagia;
  • Pacientes com náuseas e/ou vômitos por períodos prolongados;
  • Intolerância gástrica;
  • Obstrução intestinal;
  • Diarreia;
  • Confusão mental;
  • Dispneia intensa;
  • Desidratação sem necessidade de reposição urgente de fluidos;
  • Controle farmacológico dos sinais e sintomas inerentes ao processo de morrer.

Quais as vantagens da hipodermóclise?

  • Via parenteral mais acessível e confortável que a venosa;
  • Fácil inserção e manutenção do cateter;
  • Pode ser usada em qualquer ambiente de cuidado, inclusive em domicílio;
  • Complicações locais raras;
  • Baixo risco de efeitos colaterais sistêmicos;
  • Redução da flutuação das concentrações plasmáticas dos opioides;
  • Baixo custo.

Quais as desvantagens?

  • Volume e velocidade de infusão limitados (até 1500ml/24h por sítio de punção);
  • Absorção variável (influenciada por perfusão e vascularização);
  • Limitação de medicamentos e eletrólitos que podem ser infundidos. (MARQUES, 2005; BRASIL 2009; DUEMS-NORIEGA, 2015).

Leia mais: Heparina não fracionada na profilaxia de eventos tromboembólicos: duas ou três vezes ao dia?

Quais as contraindicações relativas e absolutas?

Absolutas:

  • Recusa do paciente;
  • Anasarca;
  • Trombocitopenia grave;
  • Necessidade de reposição rápida de volume (desidratação grave, choque);
  • Reposição de eletrólitos em distúrbios eletrolíticos graves (nenhuma solução hipertônica deve ser usada por essa via).

Relativas:

  • Caquexia;
  • Síndrome da veia cava superior;
  • Ascite;
  • Áreas de circulação linfática comprometida (após cirurgia ou radioterapia);
  • Áreas de infecção, inflamação ou ulceração cutânea;
  • Proximidades de articulação;
  • Proeminências ósseas.

Quais medicamentos podem ser feitos através da hipodermóclise?

  • Ampicilina;
  • Cefepima;
  • Ceftriaxona;
  • Dexametasona;
  • Diclofenaco;
  • Dimenidrinato;
  • Dipirona;
  • Ertapenem;
  • Escopolamina;
  • Fenobarbital;
  • Fentanil;
  • Furosemida;
  • Haloperidol;
  • Meropenem;
  • Metadona;
  • Metoclopramida;
  • Midazolam;
  • Morfina;
  • Octreotida;
  • Omeprazol;
  • Ondansetrona;
  • Ranitidina;
  • Tramadol;
  • Soro Fisiológico 0,9%;
  • Soro Glicofisiológico (2/3 SG 5% + 1/3 SF 0,9%);
  • Soro Glicosado 5%.

É importante sempre se atentar às diluições de cada medicação antes da administração, bem como ao volume máximo de infusão para cada local de punção.

Existem medicações que quando misturadas perdem suas características farmacológicas e acabam por precipitarem formando cristais, como a dexametasona que, por ser alcalina em solução, exige acesso exclusivo para infusão por sua incompatibilidade com outros medicamentos pelo risco de reação local.

A tabela abaixo mostra possíveis interações medicamentosas (incompatível).

Tabela: Compatibilidade entre medicamentos | C: compatível; I:incompatível. Adaptado de Azevedo e Barbosa, 2012.

Quero introduzir hipodermóclise no meu serviço, o que devo fazer?

Atualmente existem cursos teórico-práticos sobre o tema. É sempre importante ler sobre o assunto e se possível acompanhar algum serviço que já faça o procedimento. Converse com seu superior sobre a proposta e mostre os benefícios potenciais. Esteja pronto para contornar possíveis complicações. Estabeleça protocolos institucionais sobre o assunto. Treine médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem.

O aplicativo de tomada de decisão Whitebook contém uma seção específica de Cuidados Paliativos, além de ter lançado recentemente uma nova área dentro de da seção de Infusão para a hipodermóclise, com cada medicamento e como realizar o acesso subcutâneo. Nesta seção, cada medicamento tem as informações: nome da substância, apresentação, como prescrever, posologia, indicações, contraindicações e cuidados na administração.

Vale lembrar que não só pacientes em cuidados paliativos se beneficiam dessa via de acesso, já que é adequada, segura e eficaz para diversas áreas, como faz a geriatria.

Toda mudança de paradigma gera desconforto inicial, mas a longo prazo ganham todos: hospital, equipe e, o mais importante, pacientes.

Autor:

Referências bibliográficas:

  • https://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/parecer_coren_sp_2014_031.pdf
  • https://sbgg.org.br//wp-content/uploads/2016/06/uso-da-via-subcutanea-geriatria-cuidados-paliativos.pdf
  • Azevedo EF, Barbosa MF. Via subcutânea: a via parenteral de escolha para administração de medicamentos e soluções de reidratação em cuidados paliativos. In: Carvalho RT, Parsons H, editores. Manual de Cuidados Paliativos ANCP. 2ª ed. Porto Alegre: Sulina, 2012. p. 259-69.
  • Daland J. Treatment Of Cholera By Hypodermoclysis and Enteroclysis. Lancet 1885; vol 126(3239):589–590.
  • Pontalti G. Via subcutânea: segunda opção em cuidados paliativos. Revista do Hopsital das Clínicas de Porto Alegre 2012; 32:199-207.
  • Justino ET. Hipodermóclise em pacientes oncológicos sob cuidados paliativos. Cogitare Enfermagem 2013; 18:84-89.
  • Schnürle J. Subkutane Flüssigkeitssubstitution bei betagten Patienten während Hitzewellen. Dtsch Med Wochenschr 2015, v. 140:827-830.
  • FINDAX. [acesso 27 dezembro 2015] http://www.findax.de/pflege-nichtmedikament/subkutane-fluessigkeitszufuhr.html
  • Marques C. Terapêutica subcutânea em cuidados paliativos. Revista Portuguesa de Clínica Geral, março 2005, Lisboa.
  • DUEMS-NORIEGA O, Ariño-Blasco S. Subcutaneous fluid and drug delivery: safe, efficient and inexpensive. Reviews in Clinical Gerontology 2015; v. 25:117-146.
  • Revisão primorosa e atual das soluções e medicamentos que podem ser administrados pela via subcutânea. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Terapia subcutânea no câncer avançado. Rio de Janeiro: INCA, 2009.

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