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Uma das infecções oportunistas endêmicas da AIDS mais comum no nosso país e em regiões tropicais é a Histoplasmose. Em pacientes com quadro de pneumonia e CD4<150 cels/mm³, a doença do Histoplasma capsulatum deve entrar como diagnóstico diferencial. Causada por um fungo dimórfico, que tem o pulmão como porta de entrada, ela pode se apresentar como disseminada ou em apenas um sítio.

O tratamento da histoplasmose é diferente de acordo com a gravidade dos sintomas e com a disseminação da doença, podendo durar a vida todo do paciente HIV/AIDS.

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Indução (tratamento inicial)

A fase de indução consta na primeira fase de tratamento da Histoplasmose, tendo como principais drogas a Anfotericina B e o Itraconazol. A escolha de qual medicação administrar depende da severidade dos sintomas, imunossupressão do paciente e da disseminação da doença.

Em pacientes com sintomas leves a moderados e apenas um foco de infecção, que não seja de Sistema Nervoso Central, a terapia de indução pode ser feita com Itraconazol, azólico oral de escolha para Histoplasmose, com excelente performance in vitro e sem dados até o momento de resistência à droga. A posologia do Itraconazol nessa fase é de 200 mg, 3 vezes ao dia, até melhora clínica (média de 7 dias). 

Em pacientes com doença disseminada ou fungemia, febre persistente, insuficiência respiratória, comprometimento de Sistema Nervoso Central e instabilidade clínica, a chamada forma moderada a grave, a terapia de escolha é a Anfotericina B, com uso de 1-2 semanas, podendo se estender até 4-6 semanas se comprometimento meníngeo ou pouca resposta clínica. O desempenho da Anfotericina B Lipossomal (3 mg/kg/dia) mostrou-se melhor que da Anfotericina B Deoxicolato (0,7-1 mg/kg/dia) devido menor nefrotoxicidade, melhor resposta clínica e melhor sobrevida.

Consolidação

Tanto na forma leve-moderada quanto na moderada-grave o tratamento é feito com Itraconazol 200 mg, duas vezes ao dia. A fase de consolidação precisa durar pelo menos 12 meses. Principalmente nas formas graves, deve-se considerar antes da passagem para a fase de manutenção a melhora clínica do paciente associada à ausência de sinais sorológicos e radiológicos de doença ativa.

Manutenção

A manutenção da histoplasmose é feita com Itraconazol 200mg/dia.

Quando suspender o tratamento?

A grande maioria dos pacientes coinfectados com AIDS poderão apresentar recidiva de histoplasmose se a terapia for descontinuada. O itraconazol é capaz de prevenir tal desfecho se usado continuamente após o primeiro ano de manutenção do tratamento, e se a imunossupressão do paciente não for revertida com o uso de TARV. Dessa forma, parte dos pacientes HIV/AIDS usarão Itraconazol 200 mg/dia por toda a vida.

Mas estudos sugerem que o Itraconazol pode ser descontinuado, de forma segura, se o paciente preencher todos os critérios a seguir:

  • Realização de pelo menos 1 ano de terapia de manutenção.
  • Aantígenos para histoplasma negativos ou abaixo do nível de detecção.
  • Hemoculturas negativas para Histoplasma.
  • CD4>150 cél/mm³ por 6 ou mais meses, com o paciente em uso de TARV e apresentando Carga Viral do HIV indetectável.

A terapia deve ser novamente instituída se o paciente parar uso de TARV ou se o CD4 ficar abaixo de 150 cél/mm³.

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Outras considerações

Até o momento não há recomendação de profilaxia primária para Histoplasmose com Itraconazol. Porém um estudo randomizado mostrou menor incidência de Histoplasmose  em pacientes com profilaxia, mas não demonstrou menor mortalidade.

Em situações onde não há a possibilidade do uso do Itraconazol pode-se lançar mão do Fluconazol. Porém, este azólico se mostra menos eficaz que o Itraconazol, apresentando maior taxa de recidiva de doença ativa e pior performance em estudos in vitro.

A síndrome de reconstituição imune é pouco frequente na Histoplasmose, sendo recomendado início de terapia antirretroviral de forma mais precoce possível.

O prognóstico em doença disseminada é reservado.

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Referências bibliográficas:

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