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Dia Mundial do Combate a AIDS: avanços e perspectivas futuras.

Dia Mundial da Luta contra a AIDS: vamos relembrar os avanços?

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1º de dezembro comemora-se o Dia Mundial da Luta contra a AIDS. A data foi definida em 1988, pela Organização Mundial de Saúde (OMS), como forma de conscientização e de estímulo ao aumento nas medidas de prevenção, tratamento e cuidados com os indivíduos que convivem com o vírus HIV.

Hoje, mais de 30 anos depois do estabelecimento da data, a história natural da doença foi radicalmente alterada, tanto pelos avanços no diagnóstico quanto no tratamento. Se antes a infecção pelo HIV significava uma sentença de morte, atualmente temos tratamentos altamente eficazes, com esquemas simples e poucos efeitos colaterais.

Vamos relembrar alguns dos avanços recentes no combate a AIDS e ver algumas perspectivas futuras em relação ao manejo da doença.

Avanços no combate a AIDS: profilaxia pré-exposição (PrEP)

A profilaxia pré-exposição é uma ferramenta altamente eficaz na prevenção de novas infecções pelo vírus HIV. Consiste no uso de antirretrovirais, de forma profilática, antes de exposições consideradas de risco.

A eficácia da PrEP foi demonstrada em diversos ensaios clínicos e em revisões sistemáticas. Em populações com alta adesão ao esquema de uso diário, a redução da incidência de infecções pelo HIV foi de até 95%. A chamada PrEP sob demanda, em que a medicação é usada antes e após a exposição, também demonstrou alta eficácia, com redução de 86% no risco de aquisição do vírus.

O Ministério da Saúde fornece, por meio do Sistema Único de Saúde (SUS), PrEP para grupos prioritários: homens que fazem sexo com homens (HSH), pessoas trans, trabalhadores do sexo e indivíduos negativos que tenham parceiros infectados pelo HIV (casais sorodiferentes).

O atendimento da PrEP é realizado em centros de referência, com consultas e testagens periódicas, além da dispensação de medicação. Atualmente, o esquema recomendado consiste na combinação de tenofovir e entricitabina em comprimido coformulado (TDF/FTC), 1x/dia, de forma contínua.

Embora muito raras, falhas já foram relatadas com o uso de PrEP, geralmente associadas à adesão insuficiente. Por esse motivo, recomenda-se o acompanhamento regular de pessoas em PrEP, com realização periódica de sorologias para HIV e para outras infecções sexualmente transmissíveis.

Terapia dupla

O avanço na terapia farmacológica contra o HIV, com o desenvolvimento de antirretrovirais com alta potência e com alta barreira genética, permitiu mudar o paradigma da infecção pelo vírus. O aumento na expectativa de vida dos indivíduos convivendo com HIV trouxe novos objetivos aos profissionais envolvidos no cuidado dessas pessoas: a redução de eventos adversos e facilitação de posologia, visando a melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

Uma das tendências atuais é o uso da terapia dupla, que consiste na administração de dois antirretrovirais no lugar da terapia clássica com três drogas. A redução do número de medicamentos tende a gerar um perfil mais favorável de eventos adversos, menos interações medicamentosas e posologia mais fácil, o que também favorece a adesão ao tratamento.

Diversos estudos vêm demonstrando a eficácia da terapia dupla, tanto em contextos de início de terapia quanto em pacientes já experimentados. Da mesma forma, há estudos semelhantes que demonstram eficácia tanto em pacientes com carga viral indetectável quanto em pacientes em falha terapêutica.

Antes da prescrição de terapia dupla, é necessário que se faça uma análise cuidadosa do histórico de tratamentos anteriores e seus motivos de troca, presença de mutações de resistência suspeitas ou comprovadas por genotipagem, histórico de alergias e possíveis interações medicamentosas. Se necessário, um infectologista com experiência em HIV deve ser consultado para auxiliar nesse processo.

Recomenda-se que, pacientes em terapia dupla, mesmo que indetectáveis, tenham um acompanhamento mais frequente do que os indetectáveis em terapia tripla convencional, com monitorização regular da carga viral.

Indetectável = intransmissível

Em 2019, a OMS e o Ministério da Saúde reconheceram o conceito de indetectável = intransmissível (I = I). Isso significa que pessoas com HIV, que tenham carga viral indetectável por mais de 6 meses, não transmitem o vírus por via sexual.

A constatação veio após resultados de estudos avaliando a incidência de novas infecções entre casais heterossexuais e HSH sorodiferentes, em que o parceiro HIV positivo estava em uso de TARV com carga viral indetectável e que relatam relações sexuais sem uso de preservativo, sendo o estudo PARTNER o principal.

Dentre os 1166 casais participantes, foram identificadas somente 11 infecções pelo HIV no parceiro que era soronegativo, sendo que, em todas, não havia ligação filogenética entre o vírus da nova infecção e o vírus do parceiro HIV positivo. Com isso, a conclusão é de que não houve transmissão entre os casais quando o parceiro HIV positivo estava indetectável.

Essa constatação é uma grande alteração na percepção da transmissão da doença, podendo reduzir o estigma entre indivíduos convivendo com HIV, além de reforçar a importância do diagnóstico e tratamento não só como medidas de cuidado individuais, mas também como parte das medidas de controle da doença.

Cabe ressaltar que o conceito de I = I é válido para transmissão sexual. Mesmo com carga viral indetectável de forma sustentada, considera-se que há a possibilidade de transmissão vertical – principalmente pela amamentação – ou por acidentes biológicos. Por esse motivo, filhos de mães convivendo com HIV devem ser adequadamente acompanhados, a amamentação está contraindicada e casos de acidentes com material perfurocortante devem ser avaliados em relação à necessidade de profilaxia pós-exposição (PEP).

Terapia antirretroviral injetável

Além de terapia dupla e do número crescente de coformulações, a terapia antirretroviral injetável é uma das grandes esperanças de avanço recente no manejo da infecção pelo HIV. Nesse sentido, o cabotegravir, um inibidor de integrase, é a principal droga em investigação, com resultados promissores.

O estudo FLAIR, que avaliou injeções intramusculares mensais de cabotegravir e rilpivirina em pacientes que nunca haviam sido expostos à TARV, mostrou não inferioridade do esquema injetável em relação ao esquema oral diário de dolutegravir/abacavir/lamivudina, com proporções semelhantes de falha terapêutica entre os grupos.

Da mesma forma, o estudo HPTN 083, ainda em andamento, divulgou recentemente os resultados de sua análise interina, mostrando superioridade de injeções bimestrais de cabotegravir para PrEP em relação ao esquema usual oral diário de TDF/FTC. Entre os 4570 participantes, houve detecção de 52 novas infecções pelo HIV, sendo 13 no grupo que recebeu cabotegravir (taxa de incidência de 0,41%) e 39 no grupo que recebeu TDF/FTC (taxa de incidência de 1,22%), mostrando que a medicação IM foi estatisticamente superior.

Estudos que pesquisam eficácia de vacinas e de tratamentos curativos para o HIV estão em andamento, mas, enquanto aguardamos os resultados, alternativas eficazes que facilitem a adesão podem constituir mais uma importante ferramenta no combate a AIDS.

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Referências bibliográficas:

  • WHO. How far have we come on AIDS? Disponível em: https://www.who.int/westernpacific/news/commentaries/detail-hq/how-far-have-we-come-on-aids
  • Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) de Risco à Infecção pelo HIV. 2018. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2017/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-para-profilaxia-pre-exposicao-prep-de-risco%20
  • Rodger, AJ, Cambiano, V, Bruun, T, et al. Sexual Activity Without Condoms and Risk of HIV Transmission in Serodifferent Couples When the HIV-positive Partner Is Using SuppressiveAntiretroviral Therapy. JAMA 2016 Jul 12;316(2):171-81. doi: 10.1001/jama.2016.5148.
  • Ministério da Saúde. DIAHV atualiza informações sobre o conceito Indetectável = Intransmissível. Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/noticias/diahv-atualiza-informacoes-sobre-o-conceito-indetectavel-intransmissivel
  • Orkin, C, Arasteh, K, Hernández-Mora, MG, Pokrovsky, V, Overton, ET, Girard, PM, Oka, S, Walmsley, S, Bettacchi, C, Brinson, C, Philibert, P, Lombaard, J. Long-Acting Cabotegravir and Rilpivirine after Oral Induction for HIV-1 Infection. N Engl J Med 2020; 382:1124-1135
    DOI: 10.1056/NEJMoa1909512
  • HIV Prevention Trials Network. HPTN 083. Disponível em: https://www.hptn.org/research/studies/hptn083#:~:text=A%20total%20of%2050%20incident,FTC%20arm%20than%20in%20the

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