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estetoscópio de médico que trata HIV com terapia antirretroviral

Terapia antirretroviral para HIV: Usar duas drogas é mais eficaz que a terapia tripla?

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O avanço na terapia antirretroviral (TARV) proporcionou mudanças de paradigma no tratamento da infecção pelo vírus HIV. Uma das mais recentes é o uso da terapia dupla. Enquanto classicamente convencionou-se a administração de pelo menos três drogas ativas, estudos recentes demonstraram a eficácia de esquemas compostos de duas drogas ativas.

A facilidade posológica, a possibilidade de menos eventos adversos a curto e longo prazo e a minimização de interações medicamentosas são fatores que tornam a terapia dupla mais atraente como opção de tratamento.

Entretanto, uma preocupação que se levanta é a durabilidade desses esquemas em relação aos de terapia tripla. Um estudo de coorte avaliou essa questão, com resultados publicados no Journal of the International AIDS Society.

Terapia antirretroviral dupla

A análise foi feita a partir dos dados da coorte OPERA, uma coorte prospectiva com 79.803 pacientes com infecção pelo HIV que recebem tratamento em 79 centros norte-americanos. Foram incluídos indivíduos que já usavam TARV e que iniciaram um novo esquema com 2 ou 3 drogas entre janeiro de 2010 e junho de 2016, com um período de seguimento até junho de 2017.

Foram incluídos os que iniciaram um esquema elegível, com uma visita ambulatorial dentro de sete dias após início do novo esquema e que tinham uma avaliação de carga viral nos quatro meses anteriores à troca de medicação. Excluíram-se os indivíduos virgens de tratamento ou que iniciariam uma TARV experimental.

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Os participantes foram estratificados pelos valores de carga viral no início do período de observação. Viremia foi definida como carga viral ≥ 50 cópias/ml e pacientes com carga viral < 50 cópias/ml antes ou no momento da inclusão do estudo foram considerados como virolagicamente estáveis.

Os desfechos incluíram supressão virológica, falha virológica e descontinuação do esquema. Definiu-se falha virológica como carga viral > 200 cópias/ml em dois exames consecutivos ou em comente um exame com descontinuação do esquema.

Resultados

A amostra contou com dados de 10.190 participantes, sendo que 1.337 (13%) iniciaram um esquema com terapia dupla e 8.853 (87%), com terapia tripla. Os indivíduos que começaram terapia tinham mais chance de serem mais velhos, serem mulheres e de serem negros.

Além disso, esses indivíduos estavam em tratamento há mais tempo e tinham mais chance de terem recebido pelo menos cinco linhas de TARV anteriores ao esquema de interesse no estudo. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os que começaram terapia dupla ou tripla em relação à carga viral de base.

Entretanto, o grupo de terapia tripla tinha maior proporção de pacientes com carga viral indetectável, maiores valores de linfócitos T-CD4 e menor prevalência de comorbidades. Esse grupo também continha maior número de pessoas com história de um evento definidor de AIDS.

Os esquemas de terapia dupla mais frequentes foram darunavir (DRV) + raltegravir (RAL), darunavir + dolutegravir (DTG) e etravirina (ETV) + raltegravir (RAL). Já os esquemas de terapia tripla mais comuns foram efavirenz (EFV) + emtricitabina (FTC) + tenofovir (TDF), DRV + FTC + TDF e dolutegravir + lamivudina (3TC) + abacavir (ABC).

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Entre os 4.180 pacientes virêmicos na inclusão do estudo, as taxas de supressão virológica foram de 86,8 por 100 pessoas-ano (IC 95% = 74,9 – 81,6) e de 78,2 por 100 pessoas-ano (IC 95% = 74,9 – 81,6) nos grupos de terapia dupla e tripla, respectivamente. O tempo atpe supressão viral não variou entre os grupos.

Já entre os 6.010 participantes que eram virologicamente estáveis, a taxa de incidência de falha virológica foi de 7,9 por 100 pessoas-ano (IC 95% = 6,3 – 9,9) e de 6,0 por 100 pessoas-ano (IC 95% = 5,5 – 6,5) no grupo de terapia dupla e tripla, respectivamente.

A taxa de incidência de descontinuação no grupo de terapia dupla foi de 51,6 por 100 pessoas-ano (IC 95% = 48,6 – 54,9) e de 35,2 por 100 pessoas-ano (IC 95% = 34,4 – 36,1) no grupo de terapia tripla. O tempo até descontinuação foi menor no grupo em uso de 2 drogas, independente do status virológico prévio ao início do esquema avaliado.

Mensagens práticas

  • Os resultados não mostraram diferença no tempo para supressão virológica entre os pacientes que receberam terapia dupla e os que receberam terapia tripla. A proporção de indivíduos que alcançaram supressão virológica foi maior no grupo de terapia dupla.
  • Entretanto, as taxas de falha virológica e descontinuação do esquema foram maiores com terapia dupla. Entre os virologicamente estáveis, não houve relação entre o esquema e falha terapêutica após ajuste para possíveis fatores confundidores. O tempo para descontinuação foi menor no grupo que recebeu duas drogas.
  • Importante destacar que a natureza do estudo não permite diferenciar as causas de descontinuação: eventos adversos, intolerância, comorbidades, interações medicamentosas ou outros.
  • Antes de trocar para um esquema de terapia dupla, é importante realizar uma revisão do histórico terapêutico e avaliar a presença de possíveis interações medicamentosas que possam comprometer o novo esquema. Além disso, deve-se avaliar a necessidade de acompanhamento mais frequente desses pacientes.

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