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Histoplasmose

Histoplasmose pode ser tão mortal quanto tuberculose em pessoas com HIV

Tempo de leitura: 4 minutos.

Tuberculose (TB) é uma doença infecciosa de relevância mundial e ainda constitui-se uma importante causa de morte, principalmente em pacientes infectados pelo vírus HIV e que desenvolvem AIDS, logo seu controle global é uma das metas da Organização Mundial de Saúde (OMS).

Nos últimos 20 anos, o diagnóstico de tuberculose ganhou novas ferramentas, como ensaios baseados na detecção de interferon-gama (IGRA), testes moleculares, e planos estratégicos voltados para o controle, prevenção e tratamento da doença, tanto no âmbito internacional (The End TB Strategy, publicado pela Organização Mundial de Saúde em 2015), quanto no nacional (Brasil Livre da Tuberculose, publicado pelo Ministério da Saúde em 2017).

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A maior visibilidade dada à doença por essas ações gera um impacto na capacidade de diagnóstico da condição pelos médicos, uma vez que aumentam o conhecimento e o nível de suspeição da TB. Entretanto, é essencial manter em mente a existência de diagnósticos alternativos, que podem ter prevalência e mortalidade tão grandes quanto a tuberculose. Um artigo recentemente publicado na The Lancet Infectious Diseases mostra a histoplasmose como um desses importantes diagnósticos diferenciais.

O que é histoplasmose?

A histoplasmose é uma doença fúngica causada pelo fungo Histoplasma capsulatum. Apesar de geralmente provocar doença branda ou assintomática, pode causar quadros respiratórios graves, que podem evoluir para insuficiência respiratória, ou de doença disseminada, dependendo do tamanho do inóculo envolvido na infecção e do status imunológico do indivíduo acometido. Pacientes com HIV estão sob risco importante de desenvolvimento da forma disseminada, com alta letalidade se não houver tratamento adequado. Dificuldades no controle da doença incluem sua semelhança com quadros de tuberculose e a baixa suspeição diagnóstica, além da limitação de ferramentas diagnósticas e de acesso ao melhor tratamento.

O trabalho de Adenis e colegas em questão usou estimativas da prevalência de histoplasmose baseada em estudos com teste dérmico com histoplasmina e da incidência e mortalidade de pacientes com HIV e tuberculose para, por meio de modelos matemáticos, estimar o impacto de histoplasmose na mortalidade de pacientes HIV+ em comparação com tuberculose na mesma população no ano de 2012 em diversos países da América Latina.

Os resultados mostraram uma prevalência de exposição prévia a H. capsulatum de 32,2%, ultrapassando 20% na maioria dos países, exceto Chile, Paraguai, Peru e Uruguai. A incidência de histoplasmose em pacientes com HIV foi estimada em 1,48 casos a cada 100 pessoas vivendo com HIV na América Latina, o que representaria mais de 22.000 casos por ano. Utilizando diversos cenários para basear o modelo matemático, visando a considerar diferentes proporções de indivíduos com imunossupressão grave e de mortalidade nos casos de histoplasmose sintomática, os autores encontraram que o número de mortes causadas por histoplasmose seria comparável ou maior às causadas por tuberculose na maior parte dos cenários em 67% dos países na América Latina.

Embora baseado em modelos matemáticos que têm como base dados secundários, o que torna os resultados vulneráveis à presença de erros de notificação e compromete a acurácia das estimativas, esse estudo mostra a importância de considerar a histoplasmose como diagnóstico diferencial em indivíduos HIV+, principalmente por se tratar de uma doença de alta mortalidade nesses pacientes.

Os resultados motivaram a inclusão do estudo como tema da sessão Comment da The Lancet Infectious Diseases, que destacou o diagnóstico tardio dos quadros de histoplasmose disseminada na América Latina em comparação aos EUA, assim como uma maior frequência de acometimento cutâneo. Na América Latina, o diagnóstico ocorre em sua maior parte após 14 a 21 dias, tempo para positivação das culturas. Nos EUA, onde outras ferramentas diagnósticas, como detecção de antígeno urinário, estão amplamente disponíveis, o tempo cai para 2 a 5 dias. Além disso, a dificuldade de acesso a opções menos tóxicas e mais eficientes para o tratamento, particularmente anfotericina B lipossomal, contribui para uma taxa de mortalidade 3 vezes maior na América Latina do que nos EUA para os casos de histoplasmose disseminada.

Mensagens para lembrar:

  • Tuberculose continua sendo uma importante doença no nosso contexto, mas é importante considerar histoplasmose como diagnóstico diferencial em pacientes vivendo com HIV, principalmente nos com contagem de linfócitos T-CD4 < 200 células/mm³.
  • Apesar de classicamente ligada à exposição a fezes de aves e morcegos, nem sempre esse vínculo epidemiológico está presente e, portanto, sua ausência não deve ser motivo de exclusão de histoplasmose como diagnóstico diferencial.
  • Sorologias, com a detecção de bandas M e H, são um método comum para diagnóstico. Enquanto a presença de banda H indica doença ativa, a presença de banda M não diferencia entre doença prévia ou atual.
  • Como a sensibilidade da sorologia em pacientes HIV positivos com imunossupressão grave é insatisfatória, a cultura ganha ainda mais importância para diagnóstico. Portanto, nesse contexto, amostras clínicas – como escarro, lavado broncoalveolar, hemoculturas e aspirados de medula óssea – também devem ser enviados para pesquisa e cultura de fungos, além de micobactérias.
  • Quadros assintomáticos e leves em pacientes imunocompetentes podem não precisar de tratamento ou ser tratados com itraconazol. Já quadros pulmonares moderados a graves ou doença disseminada devem ser tratados com anfotericina B, preferencialmente com a forma lipossomal.

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Autor:

Isabel Cristina Melo Mendes

Residente de Infectologia no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – UFRJ ⦁ Graduação em Medicina na Universidade Federal do Rio de Janeiro

Referências:

  • Pasqualotto, A. C., & Quieroz-Telles, F. Histoplasmosis dethrones tuberculosis in Latin America. The Lancet Infectious Diseases. 2018. doi:10.1016/s1473-3099(18)30373-6
  • Adenis, A. A., Valdes, A., Cropet, C., McCotter, O. Z., Derado, G., Couppie, P., Chiller, T., Nacher, M. Burden of HIV-associated histoplasmosis compared with tuberculosis in Latin America: a modelling study. The Lancet Infectious Diseases. 2018. doi:10.1016/s1473-3099(18)30354-2
  • Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Brasil Livre da Tuberculose: Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose como Problema de Saúde Pública / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília: Ministério da Saúde, 2017. Disponível em: http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2017/junho/29/plano_nacional_tb_web.pdf
  • WHO. The End TB Strategy: Global strategy and targets for tuberculosis prevention, care and control after 2015. Disponível em: http://www.who.int/tb/strategy/End_TB_Strategy.pdf?ua=1
  • Deepe Jr., GS. Histoplasma capsulatum (Histoplasmosis). In: Bennet, JE, Dolin, R, Blaser, MJ. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 8 ed. Elsevier Saunders, 2015. Cap 265, p2949 – 2962

Um comentário

  1. Delia Celser Engel

    muito bom!

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