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Horário de consulta ao longo do dia influencia qualidade de decisões clínicas?

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Uma das necessidades primordiais do médico de família e comunidade é planejar e organizar sua atuação em seu território. Para isso é útil conhecer alguns padrões de demanda para poder garantir que o primeiro atributo da atenção primária à saúde (APS) segundo Starfield, o acesso, seja garantido.

Um exemplo disso é conhecer a taxa de frequentação da clínica de saúde da família ao longo dos dias da semana. Saber em que dias o volume de atendimento é maior e em quais horários, para que se distribua vagas de atendimento e volume de profissionais disponíveis para isso de modo proporcional. As segundas-feiras são o dia da semana de maior volume de atendimento, conforme já estabelecido na literatura. Quando isso está estabelecido no território e se conhece esse fluxo é natural destacar o maior número de profissionais disponíveis para atendimento para estarem livres nesses períodos.

Outro exemplo disso é entender em que dias da semana mais se prescreve antibióticos que, muitas vezes, poderiam ser evitados utilizando-se a demora permitida e observação clínica. Ao final da semana a taxa de prescrição aumenta. Conhecer esses dados faz com que o profissional da APS fique atento a si e ao seu raciocínio clínico, aplicando um princípio da abordagem centrada pessoa frequentemente esquecido: o autoconhecimento.

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Diante disso um grupo de pesquisadores americanos avaliou a frequência de oferta de rastreio oportuno para câncer de mama e câncer colorretal em clínicas de atenção primária nos EUA. O estudo publicado no JAMA incluiu 33 clínicas com 19.254 pacientes incluídos no grupo do câncer de mama e 33.468 no grupo do câncer colorretal.

O estudo consistiu em uma análise retrospectiva de pacientes que frequentaram 33 clínicas de APS em dois estados norte-americanos de setembro de 2014 a outubro de  2016. Avaliou-se o horário de marcação de consultas durante a primeira visita dos pacientes às clínicas e dois desfechos foram avaliados: oferta dos rastreios oportunos para esses dois cânceres e se houve conclusão do rastreio ao longo do primeiro ano após a primeira visita.

Os pesquisadores concluíram que, para o câncer de mama, a oferta de rastreio oportuno foi maior nos primeiros atendimentos realizados na manhã (às 8h) sendo 63,7% das vezes e decaíram ao longo da manhã sendo ofertados 48,7% das vezes ao final desse turno de atendimento (às 11h). Durante o turno de atendimento da tarde aumentaram as frequências de oferta do rastreio sendo 56,2% das vezes no início do período decaindo para 47,8% das vezes ao final do período (às 17h). [OR: 0,95; IC 95% 0,94-0,97; p<0,001]. As tendências de completar o rastreio ao longo do primeiro ano após a visita acompanharam o mesmo padrão ocorrendo em  33,2% das vezes às 8h e decaindo para 17,8% das vezes às 17h [OR 0.95; 95% IC 0,94-0,97; p<0.001].

Por outro lado, para o rastreio do câncer colorretal a oferta do rastreio oportuno ocorreu 36,5% das vezes pela manhã às 8h, decaindo para 31,3% às 11h. Durante o turno da tarde a frequência aumenta para 34,4% das vezes no início do turno, decaindo para 23,4% das vezes às 17h. [OR: 0,94; IC 95% 0,93-0,95; p<0,001]. De maneira semelhante, a frequência de finalização do protocolo de rastreio ao longo do primeiro ano após a visita acompanhou a tendência ocorrendo em 28% das vezes às 8h e 17,8% às 17h. [OR: 0,97; IC 95% 0,96-0,98; p<0,001].

Dessa forma, para ambos os agravos a frequência de oferta de rastreio oportuno foi significativamente maior nos atendimentos realizados no começo de cada período de atendimento. De modo semelhante a frequência de finalização dos protocolos foi significativamente maior nos atendimentos realizados pela manhã, decaindo ao longo do dia. Isso reflete a influência do tempo e do período de trabalho sobre decisões clínicas.

A frequência de oferta maior no início de cada período traduz ainda um vínculo médico-paciente melhor estabelecido revelado indiretamente através da adesão dos pacientes ao protocolo que foi muito maior nos primeiros atendimentos do dia. Essa queda de qualidade de decisão é denominada “fadiga de decisão clínica”. Isso pode ser atribuído além da estafa profissional ao processo de que os profissionais ofertam menos esse tipo de decisão clínica (rastreio oportuno nesse caso) ao longo do decorrer do dia por já terem discutido o assunto por diversas veze ao longo do período de atendimento.

A implicação imediata disso em nossa prática clínica é: cuidado com a cilada do tempo. Ao longo do período de atendimento a qualidade do vínculo pode cair pela maneira como se estabelece o vínculo médico-paciente. Além disso, a realização de uma mesma tarefa, que envolve gasto de energia e recursos profissionais, por diversas vezes em um mesmo período pode gerar para o profissional a impressão de que já o fez suficientemente, embora isso não corresponda necessariamente à realidade.

Portanto esteja atento à qualidade de atendimento, ao seu nível de cansaço e ao check-list de protocolos esperados para seu atendimento. Você consegue encontrar diversos check-lists de rotinas clínicas a serem cumpridas no Whitebook, para que não esqueça de nenhuma etapa. Em seu próximo turno de  atendimento você já estará mais atento a isso.

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Autor:

Referências:

  • HSIANG, Esther Y. et al. Association of Primary Care Clinic Appointment Time With Clinician Ordering and Patient Completion of Breast and Colorectal Cancer Screening. JAMA Network Open, v. 2, n. 5, p. e193403-e193403, 2019.

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