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Identificação e prevenção da Insuficiência Renal peri e pós-operatória

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A piora da função renal é um evento comum em grandes cirurgias, acometendo até 20% dos pacientes, e está associada com maior morbimortalidade. A correta identificação dos pacientes de maior risco e a instituição de medidas preventivas é capaz de reduzir o risco de IRA, uma vez que, se instalada, as opções de tratamento são bem restritas.

Em julho, publicamos um texto sobre IRA, com base em um artigo de revisão que defendia o uso de biomarcadores para diagnóstico complementar. Este mês, novos artigos fizeram um contraponto e sugerem que o foco deva estar na identificação e prevenção da IRA, uma vez que não há tratamento comprovadamente capaz de reverter a IRA.

1. Identifique o paciente de maior risco:

Há diversos modelos disponíveis para identificar o paciente de maior risco, e as principais variáveis envolvidas são:

  • Idade (pior no idoso)
  • Hipertensão
  • Diabetes melito
  • Obesidade
  • Cardiopatia
  • Hepatopatia
  • Doença renal crônica de base

Entre os tipos de cirurgia, a cardíaca, vascular aberta e as grandes cirurgias abdominais são as de maior risco. Procedimentos de emergência também estão associados a IRA no per e pós-operatório.

2. Profilaxia da IRA:

A hipotensão e a inflamação são os dois mecanismos fisiopatológicos mais comum de lesão renal aguda. Clinicamente, a hipoperfusão é o principal marcador de risco, em especial durante a cirurgia. Por isso, é importante garantir no per-operatório uma PAM >60-65 mmHg, podendo ser maior em pacientes cronicamente hipertensos.

A volemia é outro aspecto fundamental, sendo recomendada a utilização de parâmetros para estimar volemia, uma vez que tanto a hipo como a hipervolemia estão associadas com IRA. Medicações nefrotóxicas, em especial contraste e AINE, devem ser evitados. Um tema ainda controverso é a se a correção da anemia previne IRA. Até o momento, esta ainda é uma área de estudos e não há indicação de transfusão com o mero propósito de melhorar a função renal.

Medidas para prevenção da IRA:

  • Pressão arterial média durante cirurgia > 60-65 mmHg
  • Manter euvolemia
  • Evitar medicações nefrotóxicas

3. Diagnóstico de IRA:

Tema ainda controverso, há pelo menos três grandes classificações para IRA: RIFLE, AKIN e KDIGO. Em nosso texto anterior, mostramos o critério KDIGO. Agora, trazemos para vocês o critério RIFLE para diagnosticar um paciente com IRA.

Apesar do diagnóstico de IRA, uma dúvida permanece: qual o melhor método para estimar a taxa de filtração glomerular? Isso porque é esta estimativa que orienta a posologia de diversos fármacos, entre os quais os antibióticos. Muitas médicos utilizam o MDRD e o CKD-EPI, mas ambas foram fórmulas desenvolvidas para o doente renal crônica. Já Cockroft-Gault depende de uma estimativa do peso, o que pode ser bem problemático em pacientes cirúrgicos devido ao edema e má distribuição.

Critério RIFLE para IRA:

Creatinina Diurese
Risco ↑Cr > 50% ou ↓TFGe > 25%* < 0,5 ml/kg/h por +6h
Injúria ↑Cr > 100% ou ↓TFGe > 50% < 0,5 ml/kg/h por +12h
Falência ↑Cr > 200% ou ↓TFGe > 75% < 0,3 ml/kg/h por +24h ou anúria +12h
Loss (perda) IRA persistente > 4 semanas
ESRD (diálise) Diálise

*Aumento creatinina sérica em mais 50% e/ou redução da taxa de filtração glomerular estimada em mais de 25%.

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