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Indicadores clínicos de psicose resistente ao tratamento

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Estimam-se que cerca de 30% dos pacientes esquizofrênicos permanecerão sintomáticos e apresentarão importante prejuízo no funcionamento da vida diária apesar da terapêutica adequada. A resistência ao tratamento pode ser considerada como falha no uso de pelo menos 2 antipsicóticos em dose recomendada e por tempo adequado. A única medicação aprovada nesses casos seria a clozapina.

Há poucos trabalhos investigando os fatores de risco para essa resistência, mas há algumas evidências de que o sexo masculino, o início precoce da doença, um mau funcionamento pré-mórbido e o não tratamento por longo prazo parecem estar relacionados. É possível que também haja a interferência de fatores genéticos. Portanto, esse estudo avalia alguns desses aspectos com a intenção de ajudar o médico a identificar na prática os pacientes com risco de resistência ao tratamento para que possam precocemente iniciar a abordagem mais adequada.

Estudos atuais sobre psicose

Foram selecionados vários pacientes no Reino Unido dentre voluntários nos serviços de saúde mental, pacientes internados e na comunidade. O diagnóstico foi avaliado de acordo com escalas, o DSM-4 e a CID-10 e houve concordância com a abordagem, assim como fornecimento de sangue para análise genética. Todos eram esquizofrênicos ou possuíam um transtorno psicótico.

As características que poderiam indicar pior prognóstico antes do início da doença foram avaliadas considerando o contexto familiar (principalmente história de transtornos do humor, psicóticos ou suicídio na família), demográfico (como sexo e local de moradia), características do início da doença (idade de início do quadro, uso de cannabis ou tabagismo, estressores prévios, etc) e fatores pré-mórbidos (incluem complicações obstétricas ou durante o desenvolvimento, história de abuso, nível educacional, dificuldade de adaptação social ou laboral, dentre outros).

Uma análise secundária avaliou os quadros após a abertura do episódio psicótico e a diferença entre os pacientes resistentes ou não resistentes ao tratamento, incluindo história clínica, uso de substâncias, etc. Finalmente foi feita análise genética baseada em estudos específicos. A partir desses dados foi realizada uma regressão logística para cada variável com os devidos ajustamentos. Além da regressão logística multivariada foi também utilizado um método baseado em “machine-learning”.

Resultados

Numa amostra total de 1.070 indivíduos, 561 foram considerados como resistentes ao tratamento, sendo que estes geralmente possuíam um pior impacto nas medidas avaliadas do que os não resistentes. Eles têm mais chance de apresentar um pior desenvolvimento cognitivo, curso contínuo da doença, maior número de internações, maior deterioração em relação ao funcionamento pré-mórbido, escores mais baixos na escala GAS, diagnóstico de esquizofrenia, se fazerem valer dos serviços e tratamentos de saúde mental e apresentarem mais sintomas positivos e negativos.

Encontrou-se uma forte associação entre idade precoce do início do quadro e pior funcionamento social pré-mórbido. Os fatores, em ordem decrescente de importância, foram: idade precoce do início do quadro, pouco desenvolvimento social, história familiar de esquizofrenia, baixo QI pré-mórbido e má capacidade laboral pré-mórbida. A avaliação genética não foi combinada nas análises multivariadas, mas parece não estar relacionada à resistência ao tratamento.

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Ou seja, a idade do início do quadro parece foi o fator mais importante encontrado, o que corresponde a achados em estudos anteriores. Também há evidências de que um pior funcionamento social antes do início da doença e QI pré-mórbido mais baixo sejam fatores de risco. A princípio não foram encontradas associações genéticas. Desta forma, o risco para o desenvolvimento de resistência parece não estar apenas restrito à idade de início do quadro, podendo o risco diminuir ao longo da vida adulta.

Já os fatores pré-mórbidos parecem estar relacionados a um pior prognóstico da esquizofrenia e necessitam de maiores estudos em relação à resistência, assim como sugerem que a hipótese relacionada ao neurodesenvolvimento da esquizofrenia. Também há algum grau de evidência relacionada à baixa idade paterna e ao uso de cannabis no ano que antecede o início do quadro psicótico, mas sua consistência desses ainda precisa ser replicada em mais estudos.

Vale ressaltar que não foi encontrada relação entre vários fatores de risco para esquizofrenia e resistência ao tratamento (como abuso infantil, sexo masculino, viver em área urbana, história familiar de esquizofrenia ou duração dos sintomas psicóticos enquanto não tratados). Essa falta de associação também foi relatada em outros estudos e parece dar suporte contra a teoria do espectro psicótico. Apesar disso, um estudo é citado por ter relatado que a ocorrência de adversidades precoces parece contribuir com um efeito cumulativo de eventos adversos ao longo da vida, sugerindo que, apesar não ter sido encontrada relação entre abuso infantil, é possível que este fator contribua de maneira cumulativa para a resistência.

Também não foram observadas associações de variabilidade genética relacionadas com a esquizofrenia e resistência ao tratamento. É possível que alterações genéticas relacionadas com a resistência ao tratamento não sejam fortemente influenciadas pela genética da esquizofrenia. Estes achados corroboram outras evidências que sugerem que a resistência ao tratamento pode não ser melhor descrita como uma forma da doença considerada grave e numa extremidade final do espectro psicótico. Se fosse este o caso, deveria se esperar uma maior relação entre a genética da esquizofrenia e resistência. Contudo, sugere-se que seja realizados mais trabalhos e com amostras maiores para a avaliação da influência genética.

Conclusão

Finalmente, é importante ressaltar que a vida dos pacientes com resistência tende a apresentar maior prejuízo funcional, pior funcionamento cognitivo ou curso contínuo da doença. Isso reforça a importância da identificação precoce dos indicadores de resistência e a necessidade de tratamento adequado dessa população sob risco. Ou seja, os resultados deste trabalham indicam que os pacientes com as características citadas têm menores chances de responder à terapia antipsicótica padrão, sendo por isso necessária maior monitorização, levando-se em conta os benefícios do uso mais precoce de clozapina.

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