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Infecção por Clostridium difficile em pacientes imunossuprimidos: como manejar?

Tempo de leitura: 5 minutos.

Infecção pelo Clostridium difficile é uma preocupação crescente no cenário dos ambientes hospitalares, não somente pela morbidade, mas também por seu potencial de disseminação e surtos.

C. difficile é uma bactéria anaeróbia Gram-positiva, com grande capacidade de sobrevivência no meio externo por meio da formação de esporos altamente resistentes tanto a condições ambientais quanto a maioria dos produtos usados para limpeza de ambiente. Algumas cepas são produtoras de toxinas (toxinas A e B), as quais geram uma importante resposta inflamatória mediada por neutrófilos no cólon, resultando em diarreia, erosão da mucosa e formação de pseudomembranas.

A infecção pode causar complicações graves, como megacólon, íleo paralítico, hipotensão e choque e tem um grande potencial para causar surtos hospitalares e em outras unidades de cuidados da saúde, o que justifica a preocupação em avaliar melhores medidas de controle e tratamento, principalmente em populações especiais, como os imunossuprimidos.

Uma revisão publicada na Clinical Infectious Diseases aborda a epidemiologia, os fatores de risco, tratamento e prevenção em pacientes com alguma forma de imunossupressão.

Pacientes onco-hematológicos

A incidência de infecção por C. difficile (CDI) na população onco-hematológica varia de 6 a 33% – maior do que na população geral, a qual é menor do que 1% – e a maioria dos casos ocorre nos primeiros 30 dias de pós-transplante de células hematopoiéticas. A grande variação pode ser explicada pelos diferentes métodos diagnósticos aplicados nos diferentes estudos, que podem identificar portadores assintomáticos de C. difficile com outras causas de diarreia como casos de CDI. Contudo, a prevalência de colonização por C. difficile nessa população varia de 9 a 12% e pacientes colonizados apresentam maior risco de CDI.

Além de colonização prévia, outros fatores de risco têm sido associados com CDI na população onco-hematológica, com destaque para o uso prévio de antibióticos, principalmente os considerados de alto risco: penicilinas com ação antipseudomonas, cefalosporinas de 4ª geração, carbapenemas, fluoroquinolonas com absorção oral e clindamicina. Outros fatores de risco encontrados nos estudos avaliados, mas que não aparecem de forma tão consistente, incluem administração de quimioterapia antes do regime de condicionamento, doença do enxerto versus hospedeiro, hospitalização nos últimos 2 meses, mucosite, doses mais altas de quimioterapia e reativação de citomegalo e outros herpes-vírus.

Pacientes com transplante de órgãos sólidos

A incidência nessa população varia conforme o órgão transplantado. Os transplantes renais possuem a menor incidência (0,77 – 11,3%), enquanto os transplantados de fígado (0,63 – 19%) e pulmão (1,93 – 22,9%) apresentam as maiores. Importante destacar que, independente do tipo de transplante, a incidência de CDI em pacientes com transplante de órgão sólido é menor do que na população de doentes hematológicos, mas ainda é maior do que na população geral. Uma característica interessante é a distribuição bimodal da infecção, com um pico na fase precoce e outro tardiamente após a cirurgia. Em relação aos fatores de risco, os que aparecem de forma mais consistente na literatura, independente do órgão transplantado, são hospitalização e uso de antibióticos previamente ao diagnóstico de CDI. No caso do transplante de fígado, o MELD também foi identificado como fator de risco em mais de um estudo publicado.

Pacientes infectados com HIV

A infecção por C. difficile é uma importante causa de diarreia na população de pacientes infectados pelo vírus HIV, com taxas de incidência variando de 7,1 a 8,3 casos/1000 pessoas-ano. A maioria dos estudos que procurou avaliar os fatores de risco associados à infecção nessa população foi realizada na era antes da terapia antirretroviral (TARV), identificando como tais o número de hospitalizações, duração de hospitalização, tratamento de infecções oportunistas e uso de terapia antiácida. Os poucos ensaios feitos na fase pós TARV mostraram contagem de linfócitos T-CD4 ≤ 50 células/mm³, uso de antibióticos (clindamicina, fluoroquinolonas e macrolídeos), uso de inibidores de bombas de prótons e outros antiácidos e número de hospitalizações no último ano como fatores de risco associados ao desenvolvimento de CDI.

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Diagnóstico

Os guidelines mais atuais recomendam uma abordagem em múltiplos passos para o diagnóstico de CDI, com a utilização de, pelo menos, um método de detecção de toxinas. A importância dessa recomendação é que alguns métodos diagnósticos, como a detecção de GDH e testes moleculares, de forma isolada não são capazes de diferenciar adequadamente pacientes com infecção por C. difficile de pacientes colonizados por cepas não produtoras de toxinas. A detecção das toxinas A e B de C. difficile contribui para o diagnóstico, já que corrobora a identificação de cepas toxigênicas, e, por esse motivo, recomenda-se sua utilização de forma combinada com os outros testes citados previamente.

Tratamento

Não há recomendações específicas para o tratamento de indivíduos imunossuprimidos. As diretrizes de 2018 da Infectious Diseases Society of America colocam o uso de vancomicina oral e findaxomicina (não disponível no Brasil) como primeira linha de tratamento, reservando-se o metronidazol para pacientes sem possibilidade de uso desses fármacos.

Para os episódios iniciais, tanto graves quanto não graves, o esquema terapêutico recomendado é vancomicina 125mg, VO, 6/6h por 10 dias. Para os casos não graves – definidos como os que se apresentam com contagem de leucócitos ≤ 15.000 células/mm³ e dosagem de creatinina < 1,5mg/dL – em que não é possível usar vancomicina oral, a alternativa é o uso de metronidazol 500mg, VO, 8/8h, por 10 dias. Para os casos fulminantes, que se apresentam com hipotensão, choque circulatório, íleo ou megacólon, a recomendação é a prescrição de vancomicina 500mg, VO ou por SNE, 6/6h, associada a metronidazol, 500mg, IV, 8/8h.

O uso de transplante fecal de microbiota na população imunossuprimida para o tratamento de recorrências de CDI ou em casos de falha terapêutica ainda apresenta poucos relatos na literatura. Dos poucos pacientes avaliados, nenhum apresentou complicações infecciosas após o procedimento, mas destaca-se que 23,5% não apresentaram resposta e/ou necessitaram de um transplante fecal adicional.

Como os estudos ainda são escassos, os autores colocam o transplante fecal como opção para pacientes imunossuprimidos que não respondem ao tratamento padrão com antibióticos, mas ressalta que os pacientes devem ser informados sobre o risco de exposição a infecções decorrentes do procedimento.

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Autora:

Isabel Cristina Melo Mendes

Residente de Infectologia no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – UFRJ ⦁ Graduação em Medicina na Universidade Federal do Rio de Janeiro

Referências:

  • Revolinski, SL, Price-Munoz, LS. Clostridium difficile in Immunocompromised Hosts: A Review of Epidemiology, Risk Factors, Treatment, and Prevention. Clin Infect Dis 2018 Oct 3 doi: 10.1093/cid/ciy845
  • McDonald, LC, Gerding, DN, Johnson, S, Bakken, JS, Carroll, KC, Coffin, SE, Dubberke, ER, Garey, KW, Gould, CV, Kelly, C, Loo, V, Sammons, JS, Sandora, TJ, Wilcox, MH. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis 2018 doi: 10.1093/cid/cix1085

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