Insuficiência Cardíaca: fração de ejeção reduzida em quem tem doença renal avançada

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A morbimortalidade em paciente com insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção reduzida associado com a doença renal crônica (DRC), principalmente naquelas com estágios mais avançados da DRC como clearence de creatinina menor que 15-29 ml/min, chega a aproximadamente em 10%.

A IC pré-existente predispõe a causar uma lesão renal aguda, desenvolvendo assim uma DRC. Já os paciente com insuficiência renal são mais propensos a retenção de sódio e líquidos podendo causar uma IC.

Publicado em maio de 2019, na revista JACC, um estudo avaliou a literatura farmacológica de pacientes com IC e DRC não dialíticos. A farmacoterapia enfoca a utilização de medicações do sistema renina-angiotensina, bloqueadores dos receptores da angiotensina, inibidores da neprilisina, antagonistas dos receptores dos mineralocorticoides e beta-bloqueadores.

Muito dos ensaios clínicos de IC com fração de ejeção reduzida excluíram pacientes com doença renal grave, resultando então em limitações de evidências. Sabe-se que, a limitação dos estudos em relação à piora da função renal traze piores resultados em pacientes com DRC e IC com fração de ejeção reduzida. Isso ocorre porque esses pacientes são mais frágeis, mais doentes, tendo risco aumentado de disfunção renal, ficando portanto, menos medicados em função da preocupação com os efeitos adversos.

Em vários estudos, os inibidores do sistema renina-angiotensina ( iECA e BRA) mostraram diminuição de eventos cardiovasculares, hospitalizações e melhora da qualidade de vida em pacientes com IC de fração de ejeção reduzida. Entretanto excluíram pacientes com doença renal avançada. Uma pequena proporção de pacientes em 2 ensaios clínicos avaliaram pacientes com DRC avançada, uma em uso de enalapril e a outra de candersartana, o primeiro estudo mostrou redução significativa da mortalidade por todas as causas em paciente com nível sérico de creatinina > 1,39 mg / dl em comparação com placebo, sem efeito significativo naqueles com nível sérico de creatinina <1,39 mg / dl.

Já a analise com candersatana mostrou redução do riscos cardiovasculares em pacientes com disfunção renal. Outro estudo também concluiu uma diminuição da mortalidade por todas as causas em 30 dias com o uso de inibidores do sistema renina-angiotensina em pacientes hospitalizados por IC e DRC. Importante ficar em alerta para possíveis efeitos adversos e distúrbios eletrolíticos que pode contribuir para aumento do risco de morte.

A tolerabilidade e segurança desse medicamento ainda não estão bem definidos. Devido a fraca base de evidências para uso dessa classe de medicamento a American College of Cardiology Foundation ( ACC )/American Heart Association ( AHA ), sugerem uso com cautela em pacientes com DRC estagio 4 com supervisão especializada, monitoramento da taxa de filtração glomerular e dosagem de potássio sérico dentro de 01 semana após seu início. São necessários ensaios clínicos para confirmar seu potencial benefício.

Sabe-se que os antagonistas do receptor de mineralocorticoide melhoram mortalidade em pacientes com IC de fração de ejeção reduzida. Porém, com dados escassos em DRC avançada, com alerta para distúrbios eletrolíticos com seu uso. Sendo contraindicado pela diretriz ACCF/ AHA nível sérico de creatinina maior que 2,5 mg/dl para homens e 2,0 mg/dl para mulheres. Uma redução da dose deve ser utilizada para pacientes estágio 3.

Já se sabe que o uso de betabloqueadores reduz a morbidade e mortalidade em IC com fração de ejeção reduzida. Os betabloqueadores reduziram consistentemente a morbidade, em pacientes com estágio 3 recebendo estas medicações apresentam uma redução no risco de mortalidade, porém, com risco aumentado de bradicardia e hipotensão. Há muito poucos dados em pacientes com estágios mais avançados da disfunção renal.

A diretriz do ACCF / AHA sugere seu uso, porém, com redução de 50% da dose em pacientes DRC estágio 4 ou 5.
Fica então, como conclusão, que existe uma falta de evidências para uso das medicações em pacientes com IC e fração de ejeção reduzida associado DRC avançada. Isso torna o seu uso um potencial risco devido efeitos colaterais. A terapia com inibidor receptor do sistema renina-angiotensia mostraram-se favoráveis, entretanto a dos antagonista do receptor de mineralocorticoide já não é tão conclusivo.

O uso dessas medicações requer cuidado com os efeitos colaterais. São necessários estudos para avaliar melhor esses benefícios.

Autora: 

Referências:

  • Aaron MH , BS JJ, Scialla MD, et al. Medical Management of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction in Patients With Advanced Renal Disease. JACC: HEART FAILURE VOL. 7, NO. 5, 2019.
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