Página Principal > Cardiologia > Insuficiência mitral: o que você precisa saber sobre a nova diretriz
estetoscópio em cima de um eletrocardiograma

Insuficiência mitral: o que você precisa saber sobre a nova diretriz

Tempo de leitura: 5 minutos.

Este mês o American College of Cardiology publicou um “Expert Consensus” para orientar o plano terapêutico de pacientes com regurgitação mitral crônica – a forma aguda não é abordada. É como um especial da diretriz recente de valvopatias dedicado à IM. O documento é bastante completo e didático e separamos os principais pontos para vocês.

1ª etapa: avaliação clínica

O objetivo é saber se a regurgitação mitral (IM) é sintomática ou não. Em pacientes assintomáticos, uma opção é a avaliação complementar com teste funcional. Isso é particularmente importante quando nas atividades diárias o paciente faz pouco esforço físico, como, por exemplo, um idoso aposentado que passe a maior parte do tempo em casa. Apesar do teste ergométrico ser o mais utilizado, o teste de caminhada de 6 minutos apresenta boa correlação com a capacidade funcional. O ecocardiograma após esforço traz ainda mais informações, pois além das variáveis dinâmicas do exercício, é capaz de identificar se houve piora da IM e/ou da função ventricular. O maior problema no nosso meio é que poucos centros realizam eco com esforço físico.

O exame físico também é capaz de trazer informações importantes. Em pacientes com IM primária, isto é, sem insuficiência cardíaca subjacente, a presença de terceira bulha e um sopro protodiastólico indicam maior gravidade da lesão mitral. O sopro diastólico ocorreria por hiperfluxo gerando uma estenose funcional da valva.

2ª etapa: identificação da etiologia

A IM é dividida em dois grupos:

Classificação: Etiologia / mecanismo:
Primária Prolapso*
Degenerativa

(calcificação)

Reumática
Endocardite (sequelas)
Secundária ICFER

(dilatação global VE)

Lesão papilar inferobasal

(em geral isquêmica)

Atrial

(o átrio com FA cresce tanto que dilata anel)

*Alguns autores classificam o prolapso e a degeneração mixomatosa como um tipo de valvopatia degenerativa, assim como a calcificação.

O ecocardiograma é a principal ferramenta diagnóstica. A morfologia da valva e do aparelho subvalvar são as principais informações para determinar a natureza da lesão. Como exemplo, um VE dilatado e com morfologia valvar normal indica uma IM secundária à ICFER. Por outro lado, um VE dilatado mas com valva espessa e calcificada sugere doença primária causando dilatação do VE.

Neste primeiro momento, o eco pode ser feito via transtorácica e o transesofágico ser reservado para:

  • Imagem torácica inadequada, janela ruim
  • Avaliação complicações: trombo e endocardite
  • Planejamento cirúrgico

3ª etapa: avaliação da gravidade da regurgitação mitral

As informações clínicas e funcionais foram a primeira etapa no estadiamento da gravidade da IM. O paciente com pior classe funcional apresenta doença mais grave e pior prognóstico. Contudo, é indispensável uma avaliação completa pelo ecocardiograma, através da análise dos seguintes parâmetros:

  1. Gravidade da regurgitação: muitos médicos estimam a intensidade da IM pelo tamanho e extensão do jato regurgitante. O problema é que esse parâmetro, isoladamente, tem acurácia ruim e pode superestimar o grau de IM. Como exemplo, a presença de IM leve a moderada em coração estruturalmente normal é um achado benigno e que carece de investigação ou tratamento. O ideal é que a IM seja estimada pela avaliação conjunta do orifício regurgitante (effective regurgitant orifice area (EROA)), volume regurgitante (RVol) e fração regurgitante (RF).
  2. Tamanho atrial esquerdo
  3. Tamanho ventricular esquerdo
  4. Função ventricular esquerda
  5. Hipertensão arterial pulmonar

A dilatação ventricular e a redução da fração de ejeção são os principais parâmetros prognóstico e são utilizados para indicar tratamento cirúrgico. Uma IM grave é sugerida quando há EROA ≥ 0,4 cm2, RVol ≥ 60 ml e/ou RF ≥ 50%.

Outra classificação para a IM é semelhante à utilizada na ICFER:

A) Só fatores de risco (Ex: homem com prolapso mitral).
B) Presença de alterações estruturais – IM leve ou moderada – em paciente assintomático.
C) IM grave em paciente assintomático.

  1. C1: FE normal.
  2. C2: FE reduzida.

D) IM grave sintomática.

4ª etapa: tratamento

A diretriz do ACC foca no tratamento cirúrgico: quando e como. Mas sabemos que o paciente, principalmente aquele sintomático, pode necessitar de medicações entre a indicação e a realização da cirurgia. O tratamento clínico da regurgitação mitral é sintomático: diuréticos e vasodilatadores são os principais fármacos utilizados, na dose necessária para reduzir os sintomas de dispneia e congestão. Não há evidências científicas robustas que betabloqueadores e inibidores do sistema renina tragam os mesmos benefícios que na ICFER, mas quando há hipertensão e/ou disfunção sistólica do VE associada, a maior parte dos médicos acaba fazendo uso destes fármacos.

O que você não pode perder de vista é o foco principal: a IM primária é uma doença cirúrgica. Quando a etiologia permite reparo valvar, a cirurgia é precoce. Quando a etiologia requer troca valvar, a indicação é um pouco mais tardia. Já na IM secundária, o tratamento é clínico, exceto uma IM grave por lesão papilar exclusiva (IAM), na qual pode-se cogitar o reparo.

O reparo valvar seria a cirurgia ideal para IM, pois preserva a estrutura subvalvar (cordas e músculos papilares), o que é muito importante para a manutenção da função do VE. Além disso, o paciente não precisa de anticoagulação. Contudo, quando a valva está muito calcificada e espessada (ex: reumática) ou quando houver lesão direta do aparelho subvalvar (ex: IAM inferior), não há como fazer o reparo. Lembrando que o reparo valvar é altamente dependente dos resultados do cirurgião e centro.

Indicações para cirurgia:

  1. Paciente sintomático.
  2. Assintomático se:
    – FE ≤ 60%
    – VE sistólico ≥ 4,0 cm
    – FA de início recente
    – PSAP > 50 mmHg
    – Aumento do VE ou redução da FE em avaliações seriadas, mesmo que não atinjam critérios A ou B.

As indicações C, D e E são principalmente para reparo valvar. Seriam as indicações “precoces”. Ao passo que as indicações A e B são tanto para os casos de troca ou reparo valvar.

O paciente com FE ≤ 30% deve ser avaliado cuidadosamente, pois a disfunção ventricular é tão grave que o risco de morte do procedimento é alto. Muitos médicos contraindicam cirurgia nesse cenário.

E o tratamento percutâneo? Hoje é reservado para o paciente com IM grave e contraindicação ou altíssimo risco cirúrgico. Ainda não está com os resultados da prótese aórtica.

A figura abaixo resume as principais etapas da abordagem da regurgitação mitral crônica:

abordagem da regurgitação mitral crônica

Quer ficar por dentro das últimas atualizações nas diretrizes de Cardiologia? Então, baixe GRÁTIS nosso e-book e mantenha-se sempre atualizado!

Autor:

Referências:

  • 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Management of Mitral Regurgitation. Writing Committee, Patrick T. O’Gara, Paul A. Grayburn, Vinay Badhwar, Luis C. Afonso, John D. Carroll, Sammy Elmariah, Aaron P. Kithcart, Rick A. Nishimura, Thomas J. Ryan, Allan Schwartz, Lynne Warner Stevenson. Journal of the American College of Cardiology Oct 2017, 24132; DOI: 10.1016/j.jacc.2017.09.019

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.