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Insuficiência renal aguda no choque séptico: quando começar a diálise?

Tempo de leitura: 4 minutos.

Insuficiência renal aguda (IRA) é uma complicação frequente em pacientes de terapia intensiva internados com choque séptico, sendo um fator de risco independente para morte. Casos graves de IRA exigem tratamento com hemodiálise (HD). Nos casos de complicações ameaçadoras à vida, como hipercalemia, acidose metabólica ou hipervolemia, o início da diálise deve ser imediato.

Entretanto, nos casos em que o paciente desenvolve IRA, mas não apresenta tais complicações, o melhor momento para início de hemodiálise ainda não está estabelecido.

O estudo IDEAL-ICU é um ensaio clínico randomizado, multicêntrico e aberto desenhado para comparar duas estratégias de início de HD em pacientes com choque séptico que desenvolveram IRA grave. Na estratégia de início precoce, HD era iniciada em até 12h após detecção do desenvolvimento de IRA, enquanto a estratégia de início tardio consistia em adiar o início de HD em 48h se não houvesse recuperação espontânea da função renal ou desenvolvimento de complicações que exigissem HD imediata.

Os participantes tinham mais de 18 anos, foram admitidos em uma unidade de terapia intensiva (UTI) em fase inicial de choque séptico – definida como as primeiras 48h após o início de vasopressores – e desenvolveram pelo menos um critério de IRA pela classificação RIFLE: oligúria por 24h ou mais, anúria por 12h ou mais, ou aumento de Cr em 3x o valor basal. Após recrutamento, foram randomizados para estratégia precoce ou tardia de HD.

Os alocados para a estratégia tardia foram monitorados para o desenvolvimento de hipercalemia, acidose metabólica ou hipervolemia, situações que levariam ao início imediato de HD. Caso houvesse recuperação espontânea da função renal – definida como queda nos níveis de creatinina e retorno de diurese – em 48h, a diálise nesse grupo não era iniciada.

Dos 488 pacientes incluídos no estudo, 246 foram alocados no grupo de estratégia precoce e 242 no de estratégia tardia. Dos integrantes do grupo de estratégia precoce, 97% receberam diálise durante a internação. No grupo de estratégia tardia, esse número foi de 62%. Dos 93 pacientes alocados nesse braço que não receberam diálise, 70 (29%) recuperaram a função renal espontaneamente, 21 (8%) morreram antes da instituição de HD e 2 (1%) não receberam diálise por outros motivos. Em 41 (17%) pacientes desse grupo, houve o desenvolvimento de critérios de HD de emergência antes das 48h estabelecidas pelo protocolo.

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A análise dos resultados não mostrou diferença significativa na mortalidade em 90 dias entre ambos os grupos, que foi de 58% no grupo de HD precoce e de 54% no de HD tardia. Os resultados permaneceram após estratificação pelo centro médico onde os pacientes foram tratados e ajuste para a presença de doença renal crônica e exposição a medicações nefrotóxicas. Também não houve diferença na maior parte dos desfechos secundários, incluindo mortalidade em 28 e em 180 dias, número de dias fora de ventilação mecânica e sem uso de vasopressores, tempo de internação na UTI ou tempo de internação hospitalar. Entretanto, a estratégia tardia resultou em um maior número de dias fora de HD do que a estratégia precoce.

Em relação aos eventos adversos, o desenvolvimento de acidose metabólica e de hipercalemia grave foi mais frequente no grupo de HD tardia, mas somente o desenvolvimento de hipercalemia apresentou diferença estatisticamente significativa. Não houve diferença entre as estratégias em relação a outros eventos adversos, como hipervolemia, arritmias cardíacas, sangramentos ou complicações infecciosas novas.

Os resultados do IDEAL-ICU são semelhantes aos encontrados em outro estudo publicado previamente por Gaudry et al. (2016), em que mais de 600 pacientes com IRA admitidos em UTI foram randomizados para receber uma estratégia de HD precoce ou uma estratégia de início de HD somente quando determinados critérios fossem encontrados. Nesse estudo também não houve diferença de mortalidade em 60 dias entre os grupos. Já o estudo conduzido por Zarbock et al. (2016), mostrou redução significativa na mortalidade em 90 dias dos pacientes que receberam diálise precocemente. Como destacado no artigo, diferenças nos critérios de inclusão e nas técnicas de diálise entre os diferentes estudos podem explicar a discrepância entre os resultados.

Os autores destacam também que os resultados mostram que o início precoce de HD poderia expor pacientes que recuperariam espontaneamente a função renal aos riscos da realização do procedimento, uma vez que recuperação espontânea ocorreu em 29% dos pacientes alocados no grupo de HD tardia. A mortalidade foi maior entre os pacientes da estratégia tardia que desenvolveram critérios para HD de emergência do que entre os que não desenvolveram, o que, segundo os autores, pode ser um marcador de doença mais grave e não há como concluir que um início mais precoce de HD teria alterado o desfecho nesses casos.

Uma consideração importante é que os resultados do IDEAL-ICU não devem ser interpretados como uma base para um adiamento indefinido de diálise em pacientes com IRA e choque séptico. Antes, o estudo indica que não há aumento no risco de morte em pacientes que o início de HD é adiado em no mínimo 48h desde que o desenvolvimento de complicações que configurem urgência dialítica seja estritamente monitorado e precocemente identificado.

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Autor:

Isabel Cristina Melo Mendes

Residente de Infectologia no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – UFRJ ⦁ Graduação em Medicina na Universidade Federal do Rio de Janeiro

Referências:

  • Barbar, SD, Clere-Jehl, R, Bourredjem, A, et al. Timing of Renal-Replacement Therapy in Patients with Acute Kidney Injury and Sepsis. N Engl J Med 2018; 375: 1431-42
  • Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, et al. Initiation strategies for renal-replacement therapy in the intensive care unit. N Engl J Med 2016; 375: 122-33
  • Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, et al. Effect of early vs delayed initiation of renal replacement therapy on mortality in critically ill patients with acute kidney injury: the ELAIN randomized clinical trial. JAMA 2016; 315: 2190-9.

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