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Intervenções para prevenção de parto prematuro em gestações únicas de alto risco

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O impacto relacionado ao parto prematuro não se restringe apenas às complicações neonatais como problemas respiratórios, déficits neurológicos, infecções respiratórias podendo culminar em óbito neonatal. Além dessas sequelas da prematuridade podem avançar pela maturidade desses recém-nascidos evoluindo para atraso desenvolvimento neuropsicomotor, déficits auditivo e visual, paralisia cerebral, aumento de problemas comportamentais e aumento de risco de doenças crônicas, como as respiratórias (asma). 

As complicações relacionadas à prematuridade são responsáveis por 35% dos 2,5 milhões de mortes neonatais no mundo em 2018. 

parto prematuro

Partos prematuros

Partos pré-termos são aqueles que acontecem antes das 37 semanas completas. Dois terços deles acontecem espontaneamente e o outro terço restante se dá por indicação médica relacionada a patologias maternas ou fetais que necessitam interrupção da gestação.  

Como a maioria desses partos acontece espontaneamente, o guideline baseado no estudo NICE (National Institute for Health and Care Excellence) sugere o uso de progesterona vaginal ou realização de circlagem cervical naquelas pacientes com alto risco para parto prematuro (tenham tido partos prematuros) ou que apresentem medida cervical menor que 25 mm em USG endovaginal de segundo trimestre. Trials recentes randomizados tem questionado a eficácia desse guidelines, por isso, foi realizado e publicado em fevereiro de 2022 no British Medical Journal uma metanálise e revisão sistemática envolvendo todas as modalidades de prevenção de trabalho de parto prematuro envolvendo um grande grupo de trabalho já que um centro único tratando de todas as formas de tratamento seria inviável. As variáveis de tratamento avaliadas envolveram: 

  • Controles (placebo ou nenhum tratamento) 
  • Repouso domiciliar no leito 
  • Circlagem cervical (MacDonald, Shirodkar ou outro tipo não especificado) 
  • Pessários cervicais 
  • Óleos de peixe 
  • Ácidos graxos ômega 
  • Suplementos nutricionais (como zinco) 
  • Progesterona (intramuscular, oral ou vaginal) 
  • Antibióticos profiláticos 
  • Tocolíticos profiláticos 
  • Combinações de tratamentos  

Os desfechos analisados no grupo de 128 estudos (artigos completos com síntese quantitativa inclusa) a partir de um montante de 1.770 registros estudaram os seguintes desfechos: 

  • Partos antes de 37 semanas por indicação materna ou fetal
  • Partos antes de 34 semanas espontâneos 
  • Partos prematuros antes de 28 semanas 
  • Morte materna 
  • Amniorrexe prematura pré-termo 
  • Infecção materna 
  • Morte neonatal  
  • Peso fetal ao nascimento menor que 2500g 
  • Síndrome de angústia respiratória neonatal
  • Doença pulmonar neonatal 
  • Doença intraventricular  
  • Hemorragias 
  • Leucomalacia periventricular  
  • Enterocolite necrotizante 
  • Sepse neonatal comprovada  
  • Internação em unidade de terapia intensiva neonatal. 

Esse trabalho importante por ser multicêntrico, randomizado e envolvendo vários centros apresenta alguns vieses que merecem ser mencionados antes de suas conclusões. O fato que incluir apenas um tipo de progesterona sem permitir outras formas e doses poderia ajudar na força dos resultados. A inclusão de tratamento com placebos ou apenas repouso no leito é bastante criticada nos guidelines atuais e não deveria ser inclusa como “tratamento” em pacientes com risco potencial. O parto prematuro é uma patologia multifatorial e incluir tratamentos únicos também merece questionamento neste importante trabalho.

Leia também: Saúde bucal na gravidez pode prevenir trabalho de parto prematuro?

Considerações

O trabalho demonstrou, por fim, que a progesterona administrada por via vaginal se mostrou como o melhor tratamento para prevenção de parto prematuro de gestações únicas em mulheres com alto risco de parto prematuro assintomáticas. Nenhum dos outros tratamentos pode ser considerado superior, mas rotas alternativas da própria progesterona (intramuscular ou oral) mostraram resultados promissores, assim como o uso de circlagem ou pessários. Para futuros trials randomizados controlados seria interessante a realização de estudo com tratamentos combinados que demonstrem eficácia com menores custos possíveis e mesma segurança.  

Referências bibliográficas:

  • Care A, Nevitt SJ, Medley N, Donegan S, Good L, Hampson L, Tudur Smith C, Alfirevic Z. Interventions to prevent spontaneous preterm birth in women with singleton pregnancy who are at high risk: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2022 Feb 15;376:e064547. doi: 10.1136/bmj-2021-064547. PMID: 35168930. 

 

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