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Manutenção in situ ou transposição anterior do nervo ulnar no tratamento cirúrgico das fraturas bicolunares do terço distal do úmero?

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No tratamento das fraturas desviadas do terço distal do úmero, durante o acesso cirúrgico posterior, é necessária a identificação e proteção do nervo ulnar antes da redução e fixação. A neuropatia do nervo ulnar é uma complicação frequente após o tratamento cirúrgico deste tipo de fratura e a literatura atual carece de estudos nível I para definição da melhor conduta ao final do procedimento.

No início desse mês, um ensaio clínico randomizado foi publicado no “Journal of Orthopaedic Trauma” com o objetivo de comparar resultados relacionados à neuropatia do nervo ulnar após fraturas do terço distal do úmero tratadas cirurgicamente em casos nos quais foram realizadas a transposição anterior subcutânea  ou manutenção in situ do nervo. Foi um estudo multicêntrico que contou com oito unidades de saúde canadenses.

nervo ulnar

O estudo

Foram selecionados, entre março de 2012 e novembro de 2015, 61 pacientes de 16 a 80 anos com fraturas (fechadas ou abertas Gustillo 1 e 2) desviadas intra-articulares (AO 13A ou 13C) com necessidade de fixação bicolunar e sem história prévia de neuropatia do nervo ulnar. O número da amostra foi calculado de forma a apresentar poder de detecção de 91% de diferenças significativas no teste t, além de prever 20% de perdas. Os pacientes foram alocados aleatoriamente em dois grupos ao final de cada procedimento:

  • Posicionamento in situ do nervo ulnar;
  • Transposição subcutânea anterior do nervo ulnar.

O desfecho principal analisado foi a classificação de Gabel e Amadio para neuropatia do nervo ulnar. Os desfechos secundários foram os escores  “Mayo Elbow Performance Score” (MEPS) e “Disabilities of the arm, shoulder and hand instrument” (DASH), além de testes de condução nervosa realizados por neurologista (cego para o estudo). Todos foram verificados com duas e seis semanas e três, seis e 12 meses de pós-operatório.

Após um ano de follow-up, a perda de seguimento foi de apenas 14%. A idade média dos pacientes foi de 53 anos, sendo 60% mulheres. A média de tempo cirúrgico não foi estatisticamente significativa (p=0,77) entre o grupo da manutenção in situ (147 minutos) e o da transposição anterior (153 minutos). 

Não houve diferenças significativas entre os grupos quanto ao desfecho principal e os escores MEPS e DASH, sendo observada melhora das medidas ao longo do tempo até um ano de acompanhamento. Da mesma maneira, os testes de condução nervosa e a capacidade de discriminação de dois pontos não demonstraram diferenças entre os grupos, mas apresentaram melhoras graduais ao longo do tempo.

Leia também: Fraturas traumáticas também estão relacionadas à osteoporose?

Conclusões

É informação importante revelada pelo estudo o fato de 24% dos pacientes apresentarem pós-trauma e previamente à cirurgia algum grau de parestesia em mãos, com melhora gradual dos testes neurológicos ao longo do acompanhamento pré-operatório. A causa provável é o próprio trauma inicial, desvio da fratura ou edema. Segue como consenso a necessidade de dissecção cuidadosa do nervo ulnar no cenário intra-operatório, entretanto, a escolha entre transposição anterior e manutenção do nervo in situ continua a critério do cirurgião.

Autor:

Referências bibliográficas:

  • Dehghan, Niloofar, et al. “In Situ Placement Versus Anterior Transposition of the Ulnar Nerve for Distal Humerus Fractures Treated With Plate Fixation: A Multicenter Randomized Controlled Trial.” Journal of Orthopaedic Trauma, vol. 35, no. 9, Sept. 2021, pp. 465–71, doi:10.1097/BOT.0000000000002066.
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