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animação em 3D de colesterol na corrente sanguinea

Nova diretriz brasileira de dislipidemia: o que há de novo

Tempo de leitura: 6 minutos.

Esse mês a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) publicou sua nova diretriz de dislipidemia e prevenção da aterosclerose. O documento é bastante completo e explicativo, indo desde a fisiopatologia dos lipídeos até o tratamento da dislipidemia nos cenários mais complexos. O nosso objetivo aqui no Portal é apontar para você as novidades em relação ao texto anterior.

Em quem fazer a dosagem sérica do lipidograma?

A recomendação varia conforme a idade do paciente:

  • < 2 anos: não.
  • 2-10 anos: nas situações de alto risco, pela história familiar e/ou sinais de hiperlipidemia no exame físico (Ex: xantelasma)
  • > 10 anos: sim.

Como interpretar o lipidograma

Valores de referência

Em paralelo à Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e Medicina Laboratorial, a SBC recomenda que os exames para dosagem do lipidograma não sejam mais feitos em jejum. Esta é uma importante mudança que visa facilitar a realização do exame. Além disso, a diretriz fomenta o uso dos dispositivos “point of care”, que dosam o colesterol e suas frações no sangue capilar, semelhante a uma glicemia. Neste caso, só faz ressalva para os usuários observarem se o método empregado é validado para este fim. Na tabela abaixo estão os valores recomendados tanto para jejum como para “não-jejum”do lipidograma.

Tabela 1: valores de referência para o lipidograma

Jejum Não-Jejum
Colesterol total < 190 < 190
HDL > 40 > 40
Triglicerídeo < 150 < 175

*Os valores de LDL não estão na tabela pois a partir de agora devem ser referenciados conforme estratificação de risco, explicada adiante.

Dos lipídios, o triglicerídeo (TG) é o mais sensível à dieta. Há estudos, inclusive, avaliando se o aumento pós-prandial de TG pode ser um marcador de risco cardiovascular. Quando os níveis de TG estiverem muito altos (> 440 mg/dl), aí sim caberia a repetição do exame em jejum de 12 horas.

O LDL pode ser dosado diretamente do plasma, como as demais frações do colesterol, porém o exame apresenta maior variabilidade e custos, não sendo o método preferencial no dia a dia. O mais comum é utilizarmos a fórmula de Friedewald para cálculo do LDL (LDL = colesterol total – (HDL + TG/5)). Contudo, valores de TG > 400 mg/dl inviabilizam a fórmula. Neste cenários, temos duas opções:

  1. Usar como meta o colesterol não-HDL, que nada mais é que a soma de TG/VLDL e LDL. A meta de colesterol não-HDL é 30 mg/dl acima do LDL.
  2. Calcular o LDL por uma fórmula modificada: LDL-c = CT – HDL-c – TG/x, onde x varia de 3,1 a 11,9. O valor do x vem de uma tabela complexa, disponível na íntegra na diretriz.

Quando o LDL estiver acima de 190 mg/dl, e/ou colesterol total > 310 mg/dl, considere a hipótese de hipercolesterolemia familiar. Esta doença genética tem alto risco de doença cardiovascular prematura e há benefício em duas estratégias: (1) tratamento precoce com dose máxima de estatina e (2) rastreamento familiar em cascata, isto é, de todos os parentes de primeiro grau. Há testes genéticos disponíveis, mas na vida real o mais comum ainda é o rastreio pelo lipidograma.

Agora que você já escolheu em quem dosar e observou os resultados dos exames, é hora de colocar em prática. A próxima etapa é a estratificação do risco cardiovascular.

Estratificação do Risco Cardiovascular

Este é o ponto principal da diretriz. Há 5 anos, houve uma mudança importante no paradigma da dislipidemia e prevenção da aterosclerose. Os americanos decidiram abandonar a estratégia de redução do LDL por metas para outra baseada no uso de doses altas de estatina em função do risco cardiovascular global.

Críticos a esse modelo argumentam que há prescrição em excesso das estatinas. Já os defensores argumentam que ele é estritamente baseado em evidências, pois de fato os principais estudos utilizaram critérios clínicos para inclusão de pacientes e uso de altas doses de estatina (e não por metas).

O documento atual da SBC manteve posicionamento semelhante ao anterior, recomendado a estratificação do risco cardiovascular pela ferramenta “Escore Global” para decisão se usa ou não estatina, e depois usar metas de LDL para definir a dose. É uma posição semelhante àquela proposta na Europa em 2016.

Colete as informações clínicas do seu paciente e obtenha o lipidograma. A seguir, escolha uma das ferramentas para cálculo do risco cardiovascular disponíveis no WB! A SBC recomenda sua própria ferramenta.

O resultado, seja qual ferramenta for, divide os pacientes em quatro categorias, cada uma com uma meta de LDL (atenção: esta é a diferença para o modelo americano. Lá, eles simplesmente dizem “agora use doses moderada ou alta de estatina”).

Tabela 2: categorias de risco e metas de LDL

Categoria Critérios de Inclusão Meta LDL (mg/dl)
Muito alto risco Doença aterosclerótica (mesmo se assintomática)

Obstrução arterial ≥ 50%

< 50
Alto risco ERG ≥ 20% (homem) ou 10% (mulher) + LDL 70-189 mg/dl

Aterosclerose subclínica*

Aneurisma aorta abdominal

DRC (TFGe < 60 ml/min)

LDL ≥ 190 mg/dl

Diabetes 1 ou 2 + fatores de risco** ou aterosclerose subclínica

< 70
Risco intermediário ERG 5-20% (homem) ou 5-10% (mulher) + LDL 70-189 mg/dl

DM 1 ou 2 que não preencham critérios de alto risco

< 100
Baixo risco ERG < 5% (homem) ou < 5% (mulher) + LDL 70-189 mg/dl < 130

ERG: escore de risco global, obtido pela calculadora da SBC.
*Aterosclerose subclínica: placas na carótida e/ou espessamento médio-intimal; escore de cálcio > 100; índice tornozelo-braquial (ITB) < 0,9 e/ou placas aterosclerótica na angioTC coronárias.
**Fatores de risco no DM: idade ≥ 48 anos (homem) ou 54 anos (mulher); DM ≥ 10 anos; história familiar cardiopatia prematura; tabagismo; hipertensão; síndrome metabólica; retinopatia; microalbuminúria e/ou TFGe < 60 ml/min.

Assim parece simples. Mas na vida real surgiu um problema muito comum no Brasil: há milhares de pacientes tomando sinvastatina 20 mg/dia, do programa da farmácia popular, e com um LDL em torno de 100/130. Mantemos? Intensificamos? Para ajudar, a SBC adotou posição inédita, e recomenda um ajuste no escore de risco para quem já usa estatina: pegue o valor que saiu no resultado e multiplique o colesterol total por 1,43. A partir daí, recalcule o LDL e/ou o colesterol não-HDL e veja a categoria de risco. Aqui entra uma ressalva:

  • Nova categoria de risco pior que a anterior: aumente estatina
  • Nova categoria de risco melhor que a anterior: mantenha a dose atual! Não reduza a estatina! Pois é ela que está reduzindo o risco daquele paciente.

Escolhendo o tratamento

Neste trecho do documento, não há muitas novidades. A principal droga continua sendo a estatina. Há várias opções no mercado nacional, e a escolha dependerá da meta a ser atingida: quando mais longe da meta, maior a potência necessária.

Tabela 3: potência das principais estatinas do mercado brasileiro

Risco Redução a ser obtida no LDL Estatinas disponíveis (mg)
Muito alto > 50% Atorvastatina 40-80

Rosuvastatina 20-40

Alto > 50% Atorvastatina 40-80

Rosuvastatina 20-40

Intermediário 30-50% Atorvastatina 20-40

Rosuvastatina 5-10

Lovastatina 40

Sinvastatina 20-40

Pravastatina 40-80

Fluvastatina 80

Pitavastatina 2-4

Baixo* Até 30% Lovastatina 20

Sinvastatina 10

Pravastatina 10-20

Fluvastatina 20-40

Pitavastatina 1

*No baixo risco, é mantida a recomendação de tratamento não-farmacológico por 3 a 6 meses de definição individualizada dos riscos e benefícios do tratamento. A recomendação é tratar caso LDL persista > 160 mg/dl.

Outro ponto polêmico da atual diretriz é o ressurgimento do ezetimibe. Esta droga foi lançada na década passada como inibidor da absorção de colesterol. Apesar de reduções drásticas no LDL, estudos anteriores não observaram redução no risco de eventos cardiovasculares maiores, como morte, IAM ou AVC. Contudo, um novo estudo, IMPROVE-IT, mostrou benefício na associação de sinvastatina + ezetimibe, em comparação com monoterapia com estatina, em pacientes com síndrome coronária aguda. Mas será isso suficiente para trazer a droga de volta? Pela diretriz, sim.

E se o LDL permanecer acima da meta mesmo com a dose máxima tolerada de estatina? Neste caso, leia nossa reportagem sobre “o que fazer quando chegamos à dose máxima de estatina“.

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Referências:

17 Comentários

  1. UBIRATAN ROSA PASSOS

    NINGUÉM SE PRONUNCIA SOBRE AÇÚCAR, CARBOIDRATOS EM EXCESSO, SUCO DE FRUTAS, REFRIGERANTES, ADOÇANTES ARTIFICIAIS, ÓLEOS VEGETAIS E OUTROS VENENINHOS? QUAL O IMPACTO NEGATIVO DESSES FATORES NA INCIDÊNCIA DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES? E QUAL O IMPACTO POSITIVO DA ATIVIDADE FÍSICA MODERADA/INTENSA?
    NÃO SOU APOLOGISTA DO CONSUMO DE GORDURAS SATURADAS ALÉM DO JÁ RECOMENDADO, TAMPOUCO DO DAS GORDURAS TRANS, QUE FIQUE BEM ENTENDIDO. MAS CREIO QUE O FOCO NÃO PODE INCIDIR SOMENTE SOBRE OS LIPÍDIOS.

  2. …as sinvastinas tem um efeito colateral devastador em um dos órgãos alvos do ser humano, o fígado, vamos levar em conta também o custo beneficio, um suco de laranja e uma maçã em jejum previne a doença. Vamos nos educar em relação a alimentação????

  3. Excelente! Muito obrigado por explanar os pontos de maior relevância da diretriz.

  4. Janaína Rodrigues de Ataíde

    Muito bom! Foi muito didática a forma como abordou a nova diretriz que de fato, é bem complexa. Obrigada!

  5. Excelente Ronaldo !!!… Deu uma resumida bem legal na diretriz… Parabens !!! vai ajudar muito no dia-a-dia do consultório…

  6. Jader Santos Andrade

    Como conduzir em pacientes com aumento de CK ou aumentos leves de transaminases ?
    Qual a conduta na dislipidemia em idosos ( 60-80 ; mais de 80 anos) ?

    • Ronaldo Gismondi

      Olá Jader! Obrigado pelos comentário e a participação no portal. Sou Ronaldo, médico e colunista do portal Pebmed, e autor do artigo.

      Até o presente momento, a conduta em idosos é semelhante aos mais jovens, mas requer dois cuidados especiais: risco de interação medicamentosa e a avaliação do prognóstico do idoso. A estatina tem maior benefício quando o idoso apresenta boa cognição e boa capacidade funcional e perde espaço em idosos com demência avançada.

      Em relação aos efeitos colaterais musculares, convido-o a acessar nossa reportagem sobre o tema: https://pebmed.com.br/o-que-fazer-quando-seu-paciente-com-estatina-se-queixa-de-mialgia/

      Agradeço pelo interesse em nosso conteúdo e convidamos você a continuar acompanhando e participando do nosso portal.

  7. Ronaldo Gismondi

    Obrigado pessoal pelos comentário e a participação no portal. Sou Ronaldo, médico e colunista do portal Pebmed, e autor do artigo. Ubiratan e Claudia, certamente o foco da prevenção cardiovascular é multifatorial, tanto que dietas que falam do padrão alimentar, como a dieta do Mediterrâneo, têm mostrado excelentes resultados. Na nossa reportagem, optamos por abordar apenas um dos aspectos, que é o tratamento da dislipidemia. Em relação às estatinas, hoje seu papel deixou de ser mera droga anti-colesterol e sim um fármaco anti-aterosclerose. Por isso que o foco nas novas diretrizes é realizar a avaliação do risco cardiovascular como um todo e pelo resultado indicar ou não a estatina. O risco de lesão hepática é baixo e o custo-benefício é altamente favorável à introdução do remédio: é mais provável a estatina te salvar de um infarto ou AVC do que provocar lesão hepática ou muscular. Jones, Janaína e Elton, obrigado pelas palavras: esse é nosso objetivo, facilitar a vida do médico com informações atuais e práticas.
    Aproveitamos para agradecer pelo interesse em nosso conteúdo e convidamos vocês a continuar acompanhando e participando do nosso portal.

  8. Ronaldo Ribeiro

    Ótimo resumo!
    Vale ressaltar a estatina correta para cada paciente , tendo em vista que a farmacia popular fornece somente a sinvatatina e que muitos pacientes sem condições não tem o tratamento correto devido à questão financeira, ou seja um dos maiores problemas em questão de adesão ao tratamento.

    • Ronaldo Gismondi

      Olá meu xará Ronaldo! Sim, a atorvastatina e a rosuvastatina são estatinas de maior potência e as drogas de escolha nos pacientes de maior risco. Infelizmente, o custo ainda é uma barreira. Mesmo a sinvastatina, presente no programa da farmácia popular, tem apenas subsídio e não é fornecida gratuitamente em todo o país (a despeito de alguns programas locais nas quais ela é distribuída gratuita).

      Aproveitamos para agradecer pelo interesse em nosso conteúdo e convidamos a continuar acompanhando e participando do nosso portal.

  9. Dr. Ronaldo, as tabelas de referência de colesterol não HDL (valores de meta terapêutica), indicam que pacientes de baixo risco devem possuir valor < 160. Quanto menor este valor, temos um aumento de risco, chegando ao mínimo valor < 80 indicando paciente de muito alto risco.
    Se no exame tenho o resultado 175, o que pode indicar ?

  10. Na nova diretriz considera como baixo risco só homens com ERG<5%, ali na tabela publicada aqui no site está escrito <de 10%. Dr. Ronaldo acho que essas tabelas publicadas aqui não são da ultima diretriz. Teve essa pequena discordância que me deixou em dúvida.

    • Ronaldo Gismondi

      Olá Bernardo, obrigado pelos comentários e pela participação. Sim, esta tabela foi feita por mim baseada nas informações da diretriz. Como você bem destacou, na página 16, eles definem como baixo risco todos os pacientes com ERG < 5%. Obrigado pelo feedback!!!

  11. Gostaria que falasse um pouco sobre os ômegas 3,6 e 9, devido a nova pesquisa de não resultado sobre a baixa de TG.

  12. Vera Lúcia Bertol Scussel

    Também tenho interesse , como farmaceutica, em sua posição quanto aos omegas 3,6 e 9.

  13. Milton Voss Junior

    Dr Ronaldo Gismondi leio todos os seus artigos, são muito bons; gostaria de conhecer seu ponto de vista pessoal sobre os niveis de LDL que devemos adotar,tendo em vista que: 1º- Os remanescentes de povos primitivos,os pigmeus, os aborigenes, tem taxas de colesterol total em torno de 70 mg; 2º- li em algum lugar, que um patologista constatou que recem nascidos filhos de mães hiperlipidemicas já tinham, ao nascer, arterias diferentes dos recem nascidos filhos de mães com taxas de lipides normais e que isto já seria o prenuncio do processo aterosclerotico e causado em apenas 9 meses; 3º- nos ultimos 50 anos numerosos trabalhos comparativos de eventos CV tem mostrado sempre melhores resultados com taxas cada vez menores de LDL sendo que por ultimo o trabalho com Evolocumab, que levou o LDL a uma mediana de 30 mg tambem se mostrou superior e que aqueles pacientes hiperrespondedores que atingiram 10mg tiveram ainda melhores resultados! 4º- Já se sabe tambem que as estatinas tambem são efetivas em prevenção primaria. Considerando que o custo da rosuvastatina 20 mg é de 50 reais por mês (genérica) , não estaremos prejudicando nossos pacientes não baixando o nivel de LDL ao menor nivel possivel desde que tolerado?

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