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Nova diretriz brasileira de dislipidemia: o que há de novo

Em 2017, a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) publicou sua diretriz mais atual de dislipidemia e prevenção da aterosclerose. O documento é bastante completo e explicativo, indo desde a fisiopatologia dos lipídeos até o tratamento da dislipidemia nos cenários mais complexos. O nosso objetivo aqui é apontar para você as novidades em relação ao texto anterior.

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Diretriz brasileira de dislipidemia

Em quem fazer a dosagem sérica do lipidograma?

A recomendação varia conforme a idade do paciente:

  • < 2 anos: não.
  • 2-10 anos: nas situações de alto risco, pela história familiar e/ou sinais de hiperlipidemia no exame físico (Ex: xantelasma)
  • > 10 anos: sim.

Como interpretar o lipidograma

  • Valores de referência

Em paralelo à Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e Medicina Laboratorial, a SBC recomenda que os exames para dosagem do lipidograma não sejam mais feitos em jejum. Esta é uma importante mudança que visa facilitar a realização do exame. Além disso, a diretriz fomenta o uso dos dispositivos “point of care”, que dosam o colesterol e suas frações no sangue capilar, semelhante a uma glicemia. Neste caso, só faz ressalva para os usuários observarem se o método empregado é validado para este fim. Na tabela abaixo estão os valores recomendados tanto para jejum como para “não-jejum”do lipidograma.

Tabela 1: valores de referência para o lipidograma

Jejum Não-Jejum
Colesterol total < 190 < 190
HDL > 40 > 40
Triglicerídeo < 150 < 175

*Os valores de LDL não estão na tabela pois a partir de agora devem ser referenciados conforme estratificação de risco, explicada adiante.

Dos lipídios, o triglicerídeo (TG) é o mais sensível à dieta. Há estudos, inclusive, avaliando se o aumento pós-prandial de TG pode ser um marcador de risco cardiovascular. Quando os níveis de TG estiverem muito altos (> 440 mg/dl), aí sim caberia a repetição do exame em jejum de 12 horas.

O LDL pode ser dosado diretamente do plasma, como as demais frações do colesterol, porém o exame apresenta maior variabilidade e custos, não sendo o método preferencial no dia a dia. O mais comum é utilizarmos a fórmula de Friedewald para cálculo do LDL (LDL = colesterol total – (HDL + TG/5)). Contudo, valores de TG > 400 mg/dl inviabilizam a fórmula. Neste cenários, temos duas opções:

  1. Usar como meta o colesterol não-HDL, que nada mais é que a soma de TG/VLDL e LDL. A meta de colesterol não-HDL é 30 mg/dl acima do LDL.
  2. Calcular o LDL por uma fórmula modificada: LDL-c = CT – HDL-c – TG/x, onde x varia de 3,1 a 11,9. O valor do x vem de uma tabela complexa, disponível na íntegra na diretriz.

Quando o LDL estiver acima de 190 mg/dl, e/ou colesterol total > 310 mg/dl, considere a hipótese de hipercolesterolemia familiar. Esta doença genética tem alto risco de doença cardiovascular prematura e há benefício em duas estratégias: (1) tratamento precoce com dose máxima de estatina e (2) rastreamento familiar em cascata, isto é, de todos os parentes de primeiro grau. Há testes genéticos disponíveis, mas na vida real o mais comum ainda é o rastreio pelo lipidograma.

Agora que você já escolheu em quem dosar e observou os resultados dos exames, é hora de colocar em prática. A próxima etapa é a estratificação do risco cardiovascular.

  • Estratificação do risco cardiovascular

Este é o ponto principal da diretriz. Há 5 anos, houve uma mudança importante no paradigma da dislipidemia e prevenção da aterosclerose. Os americanos decidiram abandonar a estratégia de redução do LDL por metas para outra baseada no uso de doses altas de estatina em função do risco cardiovascular global.

Críticos a esse modelo argumentam que há prescrição em excesso das estatinas. Já os defensores argumentam que ele é estritamente baseado em evidências, pois de fato os principais estudos utilizaram critérios clínicos para inclusão de pacientes e uso de altas doses de estatina (e não por metas).

O documento atual da SBC manteve posicionamento semelhante ao anterior, recomendado a estratificação do risco cardiovascular pela ferramenta “Escore Global” para decisão se usa ou não estatina, e depois usar metas de LDL para definir a dose. É uma posição semelhante àquela proposta na Europa em 2016.

Colete as informações clínicas do seu paciente e obtenha o lipidograma. A seguir, escolha uma das ferramentas para cálculo do risco cardiovascular disponíveis no WB!

O resultado, seja qual ferramenta for, divide os pacientes em quatro categorias, cada uma com uma meta de LDL (atenção: esta é a diferença para o modelo americano. Lá, eles simplesmente dizem “agora use doses moderada ou alta de estatina”).

Tabela 2: categorias de risco e metas de LDL

Categoria Critérios de Inclusão Meta LDL (mg/dl)
Muito alto risco Doença aterosclerótica (mesmo se assintomática)

Obstrução arterial ≥ 50%

< 50
Alto risco ERG ≥ 20% (homem) ou 10% (mulher) + LDL 70-189 mg/dl

Aterosclerose subclínica*

Aneurisma aorta abdominal

DRC (TFGe < 60 ml/min)

LDL ≥ 190 mg/dl

Diabetes 1 ou 2 + fatores de risco** ou aterosclerose subclínica

< 70
Risco intermediário ERG 5-20% (homem) ou 5-10% (mulher) + LDL 70-189 mg/dl

DM 1 ou 2 que não preencham critérios de alto risco

< 100
Baixo risco ERG < 5% (homem) ou < 5% (mulher) + LDL 70-189 mg/dl < 130

ERG: escore de risco global, obtido pela calculadora da SBC.
*Aterosclerose subclínica: placas na carótida e/ou espessamento médio-intimal; escore de cálcio > 100; índice tornozelo-braquial (ITB) < 0,9 e/ou placas aterosclerótica na angioTC coronárias.
**Fatores de risco no DM: idade ≥ 48 anos (homem) ou 54 anos (mulher); DM ≥ 10 anos; história familiar cardiopatia prematura; tabagismo; hipertensão; síndrome metabólica; retinopatia; microalbuminúria e/ou TFGe < 60 ml/min.

Assim parece simples. Mas na vida real surgiu um problema muito comum no Brasil: há milhares de pacientes tomando sinvastatina 20 mg/dia, do programa da farmácia popular, e com um LDL em torno de 100/130. Mantemos? Intensificamos? Para ajudar, a SBC adotou posição inédita, e recomenda um ajuste no escore de risco para quem já usa estatina: pegue o valor que saiu no resultado e multiplique o colesterol total por 1,43. A partir daí, recalcule o LDL e/ou o colesterol não-HDL e veja a categoria de risco. Aqui entra uma ressalva:

  • Nova categoria de risco pior que a anterior: aumente estatina
  • Nova categoria de risco melhor que a anterior: mantenha a dose atual! Não reduza a estatina! Pois é ela que está reduzindo o risco daquele paciente.

LEIA TAMBÉM: Diretrizes de dislipidemia no mundo real

Escolhendo o tratamento

Neste trecho do documento, não há muitas novidades. A principal droga continua sendo a estatina. Há várias opções no mercado nacional, e a escolha dependerá da meta a ser atingida: quando mais longe da meta, maior a potência necessária.

Tabela 3: potência das principais estatinas do mercado brasileiro

Risco Redução a ser obtida no LDL Estatinas disponíveis (mg)
Muito alto > 50% Atorvastatina 40-80

Rosuvastatina 20-40

Alto > 50% Atorvastatina 40-80

Rosuvastatina 20-40

Intermediário 30-50% Atorvastatina 20-40

Rosuvastatina 5-10

Lovastatina 40

Sinvastatina 20-40

Pravastatina 40-80

Fluvastatina 80

Pitavastatina 2-4

Baixo* Até 30% Lovastatina 20

Sinvastatina 10

Pravastatina 10-20

Fluvastatina 20-40

Pitavastatina 1

*No baixo risco, é mantida a recomendação de tratamento não-farmacológico por 3 a 6 meses de definição individualizada dos riscos e benefícios do tratamento. A recomendação é tratar caso LDL persista > 160 mg/dl.

Outro ponto polêmico da atual diretriz é o ressurgimento do ezetimibe. Esta droga foi lançada na década passada como inibidor da absorção de colesterol. Apesar de reduções drásticas no LDL, estudos anteriores não observaram redução no risco de eventos cardiovasculares maiores, como morte, IAM ou AVC. Contudo, um novo estudo, IMPROVE-IT, mostrou benefício na associação de sinvastatina + ezetimibe, em comparação com monoterapia com estatina, em pacientes com síndrome coronária aguda. Mas será isso suficiente para trazer a droga de volta? Pela diretriz, sim.

E se o LDL permanecer acima da meta mesmo com a dose máxima tolerada de estatina? Neste caso, leia nossa reportagem sobre “o que fazer quando chegamos à dose máxima de estatina“.

Confira também nossa série especial de podcasts sobre o tema:

Autor:

 

 

Referências bibliográficas:

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Publicado por
Ronaldo Gismondi

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