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Novas armas contra a síndrome cardiorrenal

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Nas sessões científicas anuais da American Diabetes Association (ADA) há sempre uma forte ênfase nas complicações microvasculares e macrovasculares do diabetes, particularmente, na doença renal crônica (DRC) e nas doenças cardiovasculares (DCV). 

Na 79ª reunião, realizada no início de junho, esses temas também estavam presentes com a apresentação dos resultados de dois ensaios de resultados principais – Credence e Carmelina, que visam os pacientes com diabetes tipo 2 e doença renal crônica.

Já Credence (canagliflozin and renal events in diabetes with established nephropathy clinical evaluation) foi desenvolvida para avaliar a progressão da doença renal e secundariamente os resultados cardiovasculares (CV). Já o estudo Carmelina (estudo cardiovascular e renal do resultado cardiovascular com a Linagliptina em doentes com diabetes mellitus tipo 2) avaliou os resultados cardiovasculares e, secundariamente, a progressão da doença renal.

Resultados da Credence mostram que a canagliflozina melhora os desfechos CV e renal em pacientes com diabetes tipo 2 com DRC

Para pacientes com DRC e diabetes tipo 2, o inibidor de SGLT2, canagliflozina, tem um efeito protetor renal e cardiovascular na redução da progressão do comprometimento renal. Este é o primeiro estudo em 18 anos a demonstrar que um medicamento pode melhorar os resultados cardiovasculares e renais em pacientes com diabetes tipo 2 e DRC, independentemente de sua história anterior de doença cardiovascular.

Credence é um estudo randomizado, duplo-cego controlado que foi interrompido antes do previsto face às evidências de eficácia da droga. No momento em que foi interrompido, 4.401 participantes com idade média de 63 anos e duração média de diabetes tipo 2 de 15,8 anos haviam se inscrito e recebido acompanhamento por uma média de 2,62 anos. Os participantes do estudo tinham níveis de A1C entre 6,5 por cento e 12 por cento, com uma taxa de filtração glomerular estimada (eGFR) entre 30 a 90 mililitros / minuto / 1,73 metros 2 . Os participantes foram designados para receber 100 mg de canagliflozina oral diariamente ou placebo.

“Descobrimos que a canagliflozina reduz o risco de doença renal terminal, duplicação da creatinina sérica ou morte renal ou cardiovascular em 30% e redução da diálise, transplante ou morte renal em 28%. Além disso, não observamos nenhuma diferença observada na canagliflozina para fratura ou amputação, e a segurança era como você esperaria da aula”, disse a co-investigadora do Credence, Meg Jardine, professora associada de medicina da Universidade de New South Wales, na Austrália, e chefe do Programa no George Institute for Global Health.

Estudo Carmelina demonstra a segurança da linagliptina em pacientes com diabetes tipo 2 com alto risco de doença CV ou renal

Segundo os resultados do estudo Carmelina, quando adicionada aos cuidados habituais em doentes com diabetes tipo 2 com risco aumentado de doença cardiovascular e/ou renal, a linagliptina (inibidora da DPP-4) resultou em eventos cardiovasculares e renais. Isso quando comparados ​ao placebo, durante um período médio de 2,2 anos em uma ampla gama de idades e função renal.

O Carmelina foi um grande estudo internacional, randomizado, controlado por placebo, multicêntrico, de não inferioridade, conduzido de 2013 a 2016 em 605 clínicas em 27 países. Ele incluiu 6.979 adultos com diabetes tipo 2 que foram randomizados para receber placebo ou 5 mg de linagliptina uma vez por dia, além de cuidados habituais de diabetes.

O desfecho primário foi o tempo para a primeira ocorrência do composto de eventos CV (morte CV, infarto do miocárdio não fatal ou AVC não fatal). O principal desfecho secundário foi o tempo até a primeira ocorrência de um composto de morte renal confirmada, doença renal terminal ou uma diminuição sustentada da TFGe de 40% ou mais da linha de base.

“Não observamos aumento do risco de CV, insuficiência cardíaca ou resultados renais com linagliptina em relação ao placebo, demonstrando segurança nesta população vulnerável enriquecida pela presença de DRC”, disse o co-presidente do estudo Carmelina, Darren K. McGuire, responsável pela Pesquisa sobre Doença Cardíaca em Mulheres, da Southwestern Medical Center, da Universidade do Texas.

Leia mais: Síndrome cardiorrenal: compreendendo a conexão coração-rim

“Além disso, observamos uma redução significativa do risco de piora da albuminúria e melhoramos significativamente o controle glicêmico com linagliptina versus placebo, sem aumentar o risco de hipoglicemia. Esses dados avançam a base de evidências para opções de tratamento em pessoas com função renal reduzida, para quem muitas terapias são contraindicadas ou, pelo menos, usadas com alta cautela”, continuou o especialista.

Implicações clínicas e de custo

As implicações clínicas dos novos dados apresentados para Credence e Carmelina são dignas de nota. Quase 10% da população adulta têm diabetes e até 40% desses indivíduos têm alguma forma de doença renal.

Até recentemente, o tratamento principal da doença renal diabética era com inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), e o risco de DCV era mitigado, principalmente, com estatinas. Os estudos de desfechos cardiovasculares do SGLT2i demonstraram consistentemente a redução do risco CV no contexto da terapia com estatina, bem como o abrandamento da progressão da doença renal no contexto da terapia de bloqueio do SRAA. Os resultados dos estudos do DPP-4 não mostraram benefício CV, mas os resultados do Carmelina sugerem possível reversão do dano renal, também em um contexto de bloqueio do SRAA.

Estas novas armas para combater a SRC são caras, mas o agravamento dos danos nos rins e o declínio da função renal aumentam substancialmente todos os tipos de custos com cuidados médicos. 

Nenhuma análise formal de custo-benefício de qualquer um desses medicamentos foi realizada. É possível que eles paguem por si mesmos com menos eventos cardiovasculares e renais a longo prazo.

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