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O médico e a morte: como comunicar notícias difíceis

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Tempo de leitura: 7 minutos.

A experiência de viver com saúde, desfrutando de bem-estar físico e psicológico, torna o indivíduo esquecido de sua própria mortalidade. Vive-se como se o corpo pertencesse eternamente a si e obedecesse aos seus próprios anseios. Todavia, quando a experiência de adoecimento se contrapõe à realidade, o sujeito é lembrado da vulnerabilidade da condição humana e da própria finitude. É neste contexto que, ao buscar o conhecimento médico, ocorre o cenário da comunicação de notícias, nem sempre favoráveis na sustentação da fantasia de imortalidade. Este artigo visa discorrer sobre os desafios da comunicação de notícias difíceis na relação médico paciente, para tal utilizar-se-á de revisão bibliográfica em livros, artigos e teses que discorrem sobre o tema.

Sabe-se da importância de que o paciente possa conhecer seu diagnóstico e de que discuta abertamente com seu médico acerca de qual tratamento será submetido. Este fator impacta diretamente em sua adesão ao projeto terapêutico proposto e promove, sobretudo, o direito ao seu exercício de autonomia. Arrais e Jesuíno (2015) ressaltam que a autonomia se constitui não apenas em direito do paciente, como também em princípio que deveria nortear a própria prestação de cuidados profissionais nas mais diversas áreas da saúde. Contudo, Angerami-Camon et. al (1995 apud ARRAIS e JESUINO, 2015) destacam que a perda de autonomia está entre as principais consequências psicossociais da internação e permanência em instituição hospitalar.

Desta forma, problematizar sobre a comunicação na relação médico paciente é de suma importância, posto que é através deste encontro e da troca de saberes que se potencializará o exercício da autonomia do doente, favorecendo seu processo decisório, a expressão de suas vontades e o respeito por elas.

Autonomia

A garantia de autonomia nas práticas assistenciais de cuidado é permeada também pela cultura na qual o doente está inserido. Arrais e Jesuíno (2015) referem que nos países latinos a autonomia é menos promovida do que nos países anglo-saxões em virtude de que os primeiros são tradicionalmente mais assistencialistas e paternalistas que os últimos que, por sua vez, valorizam mais a liberdade individual.

Muitas vezes impede-se o contato do paciente com informações consideradas difíceis na tentativa de poupá-lo de dor e sofrimento. Este comportamento denominado “conspiração do silêncio” pode ser mantido pela equipe de saúde e pela família, que evitam conversar com o doente sobre sua real condição, manifestando mensagens ambivalentes entre um discurso otimista e superficial que simultaneamente também é incongruente com a linguagem não verbal, que denuncia o agravamento da situação (ARAÚJO, 2009). O paciente gravemente enfermo, sabe no seu íntimo, o que está acontecendo com ele, percebe, portanto, sua finitude. Visando proteger as pessoas queridas, o próprio paciente também evita abordar o assunto e auxilia na manutenção deste isolamento emocional entre todos os envolvidos.

Quem deve fazer a comunicação de más notícias neste contexto?

De acordo com o Conselho Federal de Medicina (2009), cabe ao profissional médico à comunicação inicial de diagnósticos e prognósticos de doenças que ameacem a continuidade da vida, bem como de quaisquer outras que se configurem como diagnóstico médico. Contudo, todas as categorias profissionais da área da saúde podem contribuir para o desenvolvimento da comunicação com o paciente e a preservação de sua autonomia.

“Além de uma formalidade, a realização da comunicação pelo profissional que estabelece o diagnóstico garante a este a condição de poder esclarecer as dúvidas do paciente quanto aos “porquês” de se haver chegado especificamente a esta conclusão.” (ARRAIS e JESUÍNO, 2009, pag.25)

A equipe de saúde diante da terminalidade

O hospital e os profissionais de saúde que o compõem também reproduzem a lógica social de medo diante da morte e do morrer, ainda que seu ofício esteja diretamente relacionado à convivência com situações de terminalidade e óbito (MELLO e SILVA, 2012).

Situações de terminalidade mobilizam no médico e na equipe de saúde ideias, sentimentos e fantasias de variadas intensidades, com predominância de intenso medo. Para Cassorla (2006) na maioria das vezes esses conteúdos não são conscientes, assim como as ansiedades e defesas subjacentes a eles, entretanto repercutem no médico e na equipe de forma sutil ou não evidente, provocando sofrimento mental e somático, afetando até mesmo sua conduta social. Muitas vezes o profissional não se dá conta do próprio sofrimento nem de seus desencadeantes, que são o contato com a morte e o morrer e as fantasias inconscientes que o acompanham.

Leia também: A importância da continuidade do cuidado médico

Enfrentar a morte e lutar contra os sentimentos aterradores que ela desencadeia pode estimular o pensamento e a ação de médicos dedicados que usam todos os recursos para recuperar a saúde de seus pacientes. Porém, em alguns casos, o funcionamento mental do profissional de saúde pode direcioná-lo a atitudes que visam a evitação do contato com a morte e o morrer, utilizando de recursos contrafóbicos na tentativa de negar o terror do campo consciente (CASSORLA, 2006).

A dificuldade de lidar com a realidade que demonstra a certeza do morrer pode ocasionar condutas onipotentes ou “heroicas” ainda que racionalmente se saiba que nada mais pode ser feito para evitar a morte do paciente. Estes mecanismos de defesa tentam poupá-lo da ansiedade decorrente de ter que se defrontar com sua impotência profissional, e principalmente com o fato de que ele mesmo, como ser humano, também é mortal (CASSORLA, 2006).

Paiva (2000 apud PAIVA, 2009) refere que, em entrevistas com médicos que tinham em seu cotidiano profissional o contato com pacientes acometidos por câncer avançado e em fase final de vida, foi possível identificar a existência de dificuldades emocionais para lidar com a finitude, com os limites da medicina, com desejos e sentimentos dos familiares, além de sentimentos de onipotência versus sentimentos de impotência. Para tanto ressaltaram ainda que uma formação acadêmica voltada para a cura e não para a “não cura”, muitas vezes é vista como fracasso.

À medida que se torna impossível vencer a morte, o paciente passa a ser visto como o símbolo vivo de uma derrota, marcada pela perda da onipotência da equipe de saúde, principalmente a do médico. O mal-estar gerado frente ao paciente em fase final de vida aparece como mais intenso em médicos do que em enfermeiros, possivelmente em decorrência das expectativas profissionais destas categorias, onde os primeiros buscam salvar o paciente grave enquanto os últimos focalizam o cuidado do doente (QUINTANA et al., 2006).

De acordo com Quintana et al. (2006), o despreparo da equipe de saúde para lidar com situações de terminalidade tem duas consequências para os profissionais. A primeira representa a sensação de fracasso do que seria a sua missão: curar o doente, do qual decorre o abandono do paciente a seu próprio destino. A segunda consequência se manifesta no afastamento que impede o profissional de conhecer o universo desse paciente, suas queixas, esperanças e desesperanças, em suma, tudo o que ele sente e pensa nesse período de sua vida e cujo conhecimento o ajudaria a se aproximar do paciente.

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A comunicação de notícias difíceis

De acordo com Araújo (2009) o desejo de receber informações de boa qualidade, isto é, honesta, clara e compassiva é considerado universal em pacientes em estado avançado de doença. É o que evidencia um estudo realizado no Brasil, com 363 pacientes, divulgou que mais de 90% dos entrevistados deseja ser informada sobre suas condições de saúde, incluindo eventuais diagnósticos de doenças graves (Gulinelli et al., 2004, apud ARAÚJO, 2009).

Em contrapartida, o paciente também pode não querer saber sobre sua condição e deve ter seu direito respeitado. Nesse caso, dever-se-á identificar um familiar ou alguém próximo a ele que possa receber as informações e ser seu interlocutor.

Kirchhoff et al. (2004, apud ARAÚJO 2009) afirma que os familiares necessitam ser informados sobre o que acontece e o que esperar do processo de morrer de seus entes, sendo de suma importância, portanto, o estabelecimento de uma comunicação clara, honesta e frequente com os membros da equipe de cuidado do paciente.

Transmitir notícias difíceis, tais como diagnóstico de doença sem cura, piora irreversível de quadro clínico, ou comunicar óbito para familiares, é uma das mais difíceis tarefas do profissional de saúde, principalmente pela ausência de ensino para esta tarefa, posto que – conforme mencionado anteriormente, a academia dedica seus maiores esforços para buscar a cura e a saúde. Diante da fragilidade na habilidade de comunicação, o profissional utiliza de mentiras piedosas ou do silêncio cheio de significados dúbios. É urgente a evolução do conflito sobre informar ou não ao doente sobre sua condição para como informa-lo acerca do tema.

Considerações finais

A comunicação, expressa pela linguagem, representa um meio de compartilhamento entre indivíduos que, embora sejam semelhantes e pertençam a grupos com interesses similares, diferenciam-se entre si por seus pensamentos. Cabe ressaltar que ela acontece ainda em seu nível verbal e não verbal, necessitando de análise também daquilo que o paciente não diz, mas que informa através de seu comportamento.

A comunicação empática e compassiva é um instrumento que fornece suporte e sustento para a psique do indivíduo frente à terminalidade. O cuidado neste contexto, deve ser permeado por mensagens verbais e posturas comportamentais que assegurem atenção e desvelo para que paciente e familiares sintam que, por pior que seja sua situação, não serão abandonados à própria sorte.

Cabe ao profissional de saúde uma mudança de foco e de atitude: atuar de maneira menos resolutiva de imediato, para que possam planejar suas ações após escutar, perceber, compreender e identificar as necessidades do paciente garantindo assim maior assertividade e acolhimento em suas ações (ARAÚJO, 2009). A formação das profissões de saúde também necessita de reformulação, preparando seus profissionais para lidar com o paciente quando a doença não tem mais possibilidade de cura e todo o universo de demandas técnicas, emocionais e pessoais que essa possibilidade delinear a partir disso.

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