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O que diz o ACOG 2018 sobre programação da gestação em diabéticas?

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O diabetes pré-gestacional é uma das doenças clínicas mais desafiadoras na gravidez, pela necessidade de monitorização fetal frequente, ajuste de medicamentos, e risco aumentado de complicações maternas e fetais. O ACOG lançou em dezembro um guideline com as principais recomendações para o manejo dessas pacientes desde o período pré-concepcional até o puerpério. Neste artigo, abordaremos apenas as questões que devem ser avaliadas preferencialmente antes de a paciente engravidar.

Embora seja pouco buscado pelas pacientes, o aconselhamento pré-concepcional foi considerado benéfico e custo-efetivo, devendo ser encorajado. O foco dessa abordagem é reforçar a importância do bom controle glicêmico, rastrear complicações da doença de base já existentes e orientar as pacientes quanto às principais complicações maternas e fetais que derivam da doença descompensada.

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A avaliação inicial deve incluir, além de anamnese e exame físico, o acompanhamento dos níveis glicêmicos e a pesquisa de vasculopatias. Devem ser solicitados dosagem da concentração da hemoglobina glicada, função renal, proteinúria de 24h, lipidograma, eletrocardiograma e avaliação oftalmológica para pesquisa de retinopatia. A avaliação da função tireoideana é particularmente importante nas pacientes com DM1. Caso haja complicações da doença de base, estas devem ser tratadas preferencialmente antes da gravidez.

A paciente deve estar ciente que o risco de complicações na gravidez é diretamente proporcional ao aumento da hemoglobina glicada. Diabéticas com controle glicêmico adequado e HbA1c em torno de 5-6% têm incidência de malformações fetais próximas à da população de risco habitual. Concentrações mais altas, em torno de 10%, estão associadas a taxas de malformações entre 20-25%, que incluem cardiopatias complexas, malformações de sistema nervoso central (espinha bífida, anencefalia) e esqueléticas, como a agenesia sacral. O mau controle glicêmico também está associado ao aumento da frequência de abortamento espontâneo, macrossomia fetal e óbito intra-útero.

Em relação à morbidade materna, pode haver exacerbação importante da retinopatia ou nefropatia pré-existentes. As complicações obstétricas mais comuns são aumento da taxa de cesariana primária, polidramnia e parto pré-termo. A pré-eclampsia é mais frequente em pacientes hipertensas com mau controle glicêmico; pode ser observada em 15-20% das gestantes com DM1 sem nefropatia e até 50% se houver nefropatia.

É importante orientar que, com o aumento progressivo da resistência insulínica conforme o avanço da gestação, o controle glicêmico será mais cauteloso e que provavelmente serão necessários múltiplos ajustes de medicamentos. A segurança dos antidiabéticos orais na gestação ainda não está bem estabelecida, devendo a insulina ser a droga de escolha durante a gravidez.

Idealmente, portanto, a paciente deve estar com o diabetes compensado antes de engravidar, mantendo HbA1c menor que 6%, e as complicações identificadas devem ser tratadas preferencialmente antes da gestação, pelo risco de exacerbação. Caso a gestação não esteja nos planos ainda, é importante garantir acesso ao método contraceptivo adequado. Se for de desejo da paciente gestar em um intervalo de tempo mais curto, deve-se iniciar ácido fólico como habitual (ao menos 400 mcg/dia).

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