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O que tem de atual no tratamento do choque cardiogênico?

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Um artigo de revisão na European Heart Journal trouxe as novidades e o que está de fato baseado em evidências no choque cardiogênico. Por isso, nesse artigo, resumimos o conteúdo mais importante desse estudo.

O choque cardiogênico complica 3 a 13% dos IAM, sendo mais comum na forma com supraST. Em 80% dos casos, a causa é falência ventricular esquerdo, sendo as complicações mecânicas menos comuns. Apesar dos avanços no tratamento, a mortalidade permanece alta, em torno de 40%. 

Aspecto 1: defina choque cardiogênico

Os autores recomendam utilizarmos a classificação INTERMACS, que serviria como base para classificar o CC em 5 estágios:

A. Paciente de risco, mas sem manifestações clínicas.
B. Hipotensão e/ou taquicardia leves, mas sem hipoperfusão.
C. Sinais de má perfusão, como hipotensão, lactato alto, redução enchimento capilar periférico, oligúria.
D. Fase mais avançada do estágio C.
E. Forma grave com PCR e/ou necessidade de ECMO.

Aspecto 2: qual o paciente de risco para CC?

O artigo recomenda o escore ORBI, que leva em consideração 11 variáveis e classifica o paciente em:

0-7 pontos: baixo risco (1,3% de risco para CC)
8-10 pontos: baixo a moderado risco (6,6%)
11-12 pontos: moderado a alto risco (11,7%)
≥ 13 pontos: alto risco (31,8%).

Aspecto 3: o que fazer?

O primeiro passo é realizar um ECO. Pacientes com complicação mecânica necessitam de intervenção cirúrgica e/ou hemodinâmica. O artigo foca no grupo mais comum, com falência do VE (> 90%) e/ou do VD (<10%). A falência do VD, apesar de menos comum, piora muito o prognóstico e responde menos ao tratamento farmacológico.

A monitorização hemodinâmica e as complicações da disfunção orgânica múltipla não diferem muito do choque séptico e o artigo não traz grandes novidades. O destaque fica por conta da reafirmação de uma estratégia conservadora na transfusão, com limiar em 7 g/dl e não 10 g/dl.

Sobre o IAM

Em sintonia com a diretriz recente da ESC, no choque cardiogênico é recomendada a abertura apenas do vaso culpado com angioplastia e stent, deixando os demais vasos para um segundo tempo. A ideia é encurtar o procedimento e acelerar a ida para a terapia intensiva, a fim de dar suporte aos múltiplos órgãos.

Não há estudos mostrando benefícios dos novos inibidores P2Y12 (antiagregantes plaquetários). Entretanto, em pacientes com má perfusão extrema, pode haver absorção errática e incompleta. Os autores sugerem, mesmo com pouca evidência robusta, considerar o uso de inibidores IIb/IIIa e/ou cangrelor, disponível para uso intravenoso.

Suporte mecânico

Depois do estudo IABP-SHOCK II, o uso do balão intra-aórtico perdeu suporte e tem decaído. Por outro lado, crescem os novos dispositivos. O artigo faz uma revisão recente dos dispositivos Impella versus a ECMO veno-arterial (VA). Ele também conclui que há mais evidências, na forma aguda do choque cardiogênico pós-IAM, para a ECMO-VA, diferente do paciente com IC crônica terminal.

Autor: 

Referências:

  • https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article-abstract/doi/10.1093/eurheartj/ehz363/5528526?redirectedFrom=fulltext
  • https://www.orbiriskscore.com/
  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30586721
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