O uso de estatinas em cuidados paliativos

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De acordo com o relatório “Global Burden of Diseases”, publicado no The Lancet em 2020, sabemos que em 2019 o Brasil apresentou como principais causas de morte as doenças cardiovasculares e cerebrovasculares. Tratando-se de um país que ainda não atingiu a maturidade de sua transição demográfica, ainda é esperado um aumento ainda maior na incidência dessas doenças. Dentre os principais fatores de risco para eventos cardiovasculares, encontra-se o elevado nível de colesterol LDL. O uso de estatinas se consolidou como terapia farmacológica de escolha tanto na prevenção primária, quanto secundária. O uso prolongado dessa classe medicamentosa (principalmente a partir do segundo ano de uso) reduz a incidência de eventos vasculares. No entanto, pouco se sabe sobre a segurança do uso prolongado e quando devemos suspender a medicação.

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Durante o cuidado de pacientes em cuidados paliativos alguns fatores devem ser sempre ponderados: multimorbidade, polifarmácia, insuficiências orgânicas, alterações metabólicas, interação medicamentosa, e custo financeiro. Assim, será que é seguro suspender as estatinas nos pacientes com doença que limite a sobrevida a curto prazo?

Podemos suspender a estatina nos pacientes em cuidados paliativos?

Publicado em maio de 2015 no JAMA Internal Medicine, o estudo “Safety and Benefit of Discontinuing Statin Therapy in the Setting of Advanced, Life-Limiting Illness: A Randomized Clinical Trial” se propõe a avaliar essa discussão. Seu objetivo foi avaliar a segurança, impacto clínico e financeiro da descontinuidade das estatinas no paciente em cuidados paliativos.

Metodologia

Foi elaborado um ensaio clínico randomizado multicêntrico, sem cegamento. Os pacientes foram randomizados em dois grupos: continuar versus descontinuar o uso da estatina, com acompanhamento pelo período de junho/2011 a maio/2013. Foram incluídos 381 pacientes, sendo 189 para descontinuidade e 192 para manutenção da terapia. A randomização foi estratificada para a localidade e história de doença cardiovascular prévia.

Pacientes e Métodos

Foram incluídos pacientes acima de 18 anos que atendessem aos seguintes critérios:

• Uso prévio de estatina por ao menos 3 meses (prevenção primária ou secundária);
• Diagnóstico documentado para doença avançada, limitante e ameaçadora de vida;
• Médico assistente indicou que “não se surpreenderia se o paciente falecesse ao longo do próximo ano”;
• Expectativa de vida maior que 1 mês;
• Declínio funcional recente (KPS < 80% nos últimos 3 meses).

Foram excluídos do trabalho pacientes onde:

• Na opinião do médico assistente, o paciente possui alto risco cardiovascular, de forma que precisa manter o uso da estatina;
• Sintomas compatíveis com miosite;
• Elevação de TGO, TGP, fosfatase alcalina, ou CPK > 2,5 vezes o limite superior de normalidade.

Nos pacientes incluídos no grupo intervenção, a estatina era suspensa, enquanto a medicação era mantida no grupo controle. Algumas características dos pacientes devem ser ressaltadas: a média de idade foi 74 anos, 22% possuíam déficit cognitivo, 48,8% apresentavam câncer como diagnóstico primário, 58% tinham doença cardiovascular prévia, 69% usavam estatina há mais de 5 anos, e 36% estavam internados em instituição de longa permanência ao início do estudo.

O desfecho primário avaliado foi a proporção de mortes em 60 dias. Desfechos secundários importantes avaliados foram a sobrevida, e o tempo até o primeiro evento cardiovascular. Uma análise de custo do tratamento com estatinas também foi incluída no protocolo.

Resultados

Não houve diferença estatisticamente significativa na mortalidade em 60 dias entre os grupos (23,8% versus 20,3%; IC90%, −3,5% a 10,5%; p=0,36). A sobrevida média dos pacientes foi de 7 meses. A qualidade de vida (QOL) autorreportada pelos pacientes foi superior no grupo onde a estatina foi descontinuada (média do escore McGill de QOL: 7,07 versus 6,74; p=0,03). No grupo onde a medicação foi suspensa, a redução média de custos foi de $3,37 dólares por dia, e $716 dólares por paciente.

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Não houve diferença significativa na incidência de eventos cardiovasculares entre os grupos (13 eventos no grupos onde a estatina foi suspensa, e 11 eventos no grupo onde a medicação foi mantida). Não houve diferença significativa em sintomas relacionados às estatinas, como mialgia, astenia, cefaleia ou febre (7,0 versus 7,2; p=0,71).

O número total de medicações (não estatinas) usadas pelos pacientes, foi significativamente menor no grupo onde a medicação foi suspensa (redução absoluta de 0,7 medicações; IC95% 10,1 versus 10,8; p=0,03).

Mensagem final

Baseando-se nos resultados apresentados pelo estudo, é bastante razoável discutir a suspensão das estatinas nos pacientes em cuidados paliativos, quando é esperada uma sobrevida menor que 12 meses. Essa intervenção parece não aumentar o risco de morte ou eventos cardiovasculares, além de promover melhor qualidade de vida, menor polifarmácia, e menor custo mensal.

Assim, conforme as diretivas de cuidado transicionam para a priorização da qualidade de vida, essa discussão deve ser introduzida junto com o paciente. Para tal, é fundamental a manutenção de um bom vínculo entre médico-paciente, assim como entender as expectativas do paciente em relação às estatinas.

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Referências bibliográficas:

• GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories , 1990 – 2019 : a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study. The Lancet. 2020 Oct 17;396(10258):1204-1222. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30925-9.
• Collins R, Reith C, Emberson J, Armitage J, Baigent C, Blackwell L, et al. Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy. Lancet [Internet]. 2016;388(10059):2532–61. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31357-5
• Kutner JS, Blatchford PJ, Taylor DH, Christine S, Bull JH, Fairclough DL, et al. Safety and benefit of stopping statins in advanced life limiting disease. JAMA Intern Med [Internet]. 2015;175(5):691–700. doi:10.1001/jamainternmed.2015.0289