O aumento da fração LDL do colesterol é um dos principais fatores de risco para doenças cardiovasculares e os estudos sugerem que o risco está relacionado tanto com o valor dosado de forma isolada quanto com a exposição cumulativa ao longo do tempo. A maioria dos estudos avaliou a dosagem do LDL em um momento isolado, geralmente em pacientes de meia idade ou mais velhos, sendo que poucos estudos avaliaram os efeitos da exposição prolongada ao LDL aumentado durante idade mais jovem.

O LDL aumentado em uma medida isolada pode refletir um aumento rápido ou um LDL que vem se mantendo persistentemente alto e há interesse em saber qual aumento traz mais risco. Além do LDL cumulativo, a média de tempo ponderada (MTP) de LDL aumentado (calculada pela exposição cumulativa do LDL dividida pelo tempo de exposição), avalia a carga cumulativa do LDL e também tem sido associada com risco de eventos cardiovasculares.

Foi feito então um estudo com dados de estudos anteriores que tinham medidas repetidas de LDL, com objetivo de avaliar se há associação da exposição cumulativa ao LDL, da MTP do LDL e da curva de alteração do LDL (slope) com a ocorrência de doença cardiovascular em adultos jovens e de meia idade.

Método do estudo e população envolvida

Foi um estudo de coorte formado por pacientes de quatro grandes estudos de coorte prospectivos realizados anteriormente. Foram incluídos os pacientes que tinham no mínimo duas dosagens de LDL, com pelo menos dois anos de diferença, coletadas entre 18 e 60 anos, sendo que pelo menos uma das dosagens tinha que ser entre 40 e 60 anos. Pacientes com doença cardiovascular já conhecida foram excluídos da análise.

Foi criado um modelo que calculou a trajetória do LDL a partir dos 18 anos até o final do seguimento para todos os pacientes e essa trajetória foi usada para estimar a exposição cumulativa ao LDL, a MTP e a curva de alteração do LDL entre 18 e 60 anos. Foi então realizada análise para avaliar se esses valores têm associação com a ocorrência de doença coronária (DAC), acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) e insuficiência cardíaca (IC).

Resultados

Foram avaliados 18288 pacientes, sendo 56,4% do sexo feminino e com idade média (na última coleta do exame) de 56,4 anos. A dosagem média do LDL foi 123mg/dL, o valor médio do LDL cumulativo foi 4837mg/dL.ano, a MTP do LDL foi 125,6mg/dL e a média da curva de alteração do LDL foi 0,7mg/dL/ano. No seguimento médio de 16 anos houve 1165 eventos relacionados à doença coronária, 599 AVCis e 1145 ICs. 

Houve associação desses parâmetros com a ocorrência de DAC, sendo esta relação mantida independente do sexo. A relação do LDL cumulativo e da MTP com DAC parece ter sido mais importante em brancos não hispânicos que nos negros não hispânicos. Entre os pacientes que nunca usaram hipolipemiantes, a associação entre a MTP e a doença coronária se manteve. Não houve relação com AVCi ou IC. 

Maiores níveis de LDL cumulativo e MTP do LDL durante a idade de adulto jovem e meia idade foram associados a aumento do risco de DAC, mesmo quando feito ajuste para a dosagem do LDL mais recente, na faixa etária de meia idade. Após os ajustes, não houve relação da curva do LDL com eventos.

Estes achados sugerem que não só a dosagem isolada do LDL aumentado tem relação com DAC, mas também a exposição a níveis aumentados de LDL por muito tempo em uma idade mais jovem, que corresponde a carga aterosclerótica total do indivíduo. Estima-se que o limiar para que ocorra carga aterosclerótica importante seja 5000mg/dL.ano.

Leia também: Gravidade da doença coronária e extensão da isquemia em relação a eventos cardiovasculares

Conclusão

Atualmente guiamos a decisão clínica com base no valor isolado do LDL, porém a utilização da medida do LDL cumulativo pode ajudar a refinar a estratificação de risco cardiovascular e auxiliar nas estratégias de prevenção primária. Além disso, esse estudo nos ajuda a entender que talvez seja mais importante alcançar níveis adequados de LDL de forma precoce, em idade mais jovem, e não apenas em pacientes com idade mais avançada. Há um estudo em andamento (Eliminate Coronary Artery Disease trial) que está avaliando exatamente isso e poderá nos dar informações bastante interessantes em breve.

Referências bibliográficas:

• Zhang Y, Pletcher MJ, Vittinghoff E, et al. Association Between Cumulative Low-Density Lipoprotein Cholesterol Exposure During Young Adulthood and Middle Age and Risk of Cardiovascular Events. JAMA Cardiol. Published online September 22, 2021. doi: 10.1001/jamacardio.2021.3508

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