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Oclusão de Forame Oval Pérvio (FOP): dilema antigo com evidências novas

Tempo de leitura: 3 minutos.

Há pouco mais de um ano a Academia Americana de Neurologia (AAN) atualizava e reforçava a contraindicação para oclusão percutânea rotineira de forame oval pérvio (FOP) em pacientes com quadro de AVC criptogênico.

Essa é uma entidade muito prevalente na população geral, já que 25% dos adultos possui um FOP. A simples presença deste forame pérvio em quadros de AVC sem etiologia definida nunca demonstrou superioridade da oclusão percutânea deste quando comparado ao uso de antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes orais (antivitamina K).

Estudos como CLOSURE-I, PC e RESPECT foram capazes de demonstrar redução no risco relativo de AVC recorrente de até 51% quando da oclusão do FOP com prótese específica versus tratamento medicamentoso, porém sem alcançar significância estatística:

Estudo

N pacientes

FUP médio (a)

Desfecho 1ário

Razão de chance

Valor de P

CLOSURE-I

909

2

AVC/TIA/M

0.78

0.37

PC

414

4.1

AVC/TIA/M

0.63

0.34

RESPECT

980

2.1

AVC/M

0.49

0.08

Legenda: N=número, FUP=seguimento, (a) = anos, M=morte, TIA=acidente isquêmico transitório, AVC=acidente vascular cerebral

Porém, a recente publicação de setembro de 2017 da New England Journal of Medicine, traz dois artigos originais (CLOSE e REDUCE), além do seguimento tardio do RESPECT, todos estes estudos agora com resultados positivos para superioridade da oclusão de FOP. Coincidências a parte, os três estudos inicialmente citados, também foram publicados no maior periódico de medicina do mundo, para mostrar a força deste tema.

Olhar para trás é um exercício necessário para entender os resultados negativos previamente encontrados. No CLOSURE-I tivemos a inclusão de pacientes com infartos lacunares, enquanto no PC observamos perda de seguimento de até 24% por cross-over de pacientes do grupo medicamentoso para oclusão do FOP.

Mais do autor: ‘Qual é o melhor parceiro do AAS? Dupla anti-agregação plaquetária em foco’

Na recente publicação do CLOSE vemos uma redução marcante de 97% do risco relativo de novo AVC favorecendo o fechamento percutâneo versus o uso de terapia medicamentosa (p < 0,001), com nenhum caso de AVC novo no grupo invasivo ao final do seguimento de até 5 anos.

O REDUCE também demonstrou redução de 77% de risco relativo para o fechamento percutâneo. As terapias medicamentosas estudadas se dividiam em monoterapia com AAS, monoterapia com clopidogrel ou a associação de AAS+dipiridamol , além de anticoagulantes no caso do CLOSE (90% do tipo cumarínico). Todos os pacientes que receberam implante de prótese oclusora fizeram uso de dupla antiagregação plaquetária com AAS e clopidogrel por três meses.

A grande mudança observada nos resultados parece ocorrer na medida em que se encontra o nicho de pacientes adequado para o tratamento invasivo:

A – seleção de pacientes com critérios ecocardiográficos mais definidos (presença de shunt de moderado-grave e/ou presença de aneurisma de septo interatrial de pelo 10mm na maioria dos pacientes).
B – exclusão de eventos, como desfecho primário, de difícil interpretação/ajudicação (TIA).

Estudos

ECO TE: shunt mod-grave e/ou ASA > 10mm

CLOSE

90%

REDUCE

81%

Legenda: ECO TE: ecocardiograma transesofágico, ASA- aneurisma de septo interatrial

Porém, a superioridade destas próteses vem às custas de uma maior incidência de para-efeitos, principalmente pelo aumento da taxa de fibrilação atrial (4.6% FOP vs 0.9% medicamentoso – p = 0.02) no seguimento médio de 5 anos. Número marcante, porém > 90% destes casos de arritmia sem recidiva e em ritmo sinusal após 90 dias do implante.

Mudanças expressivas que devem gerar novas atualizações consensuais, principalmente na área de neurologia, reforçando a interação e cooperação crescente que temos visto entre diferentes especialidades a exemplo dos times cardíacos, também entre neurologistas e cardiologistas.

Quando pensar em oclusão percutânea de FOP em AVC criptogênico?

  • Jovens (18 – 60 anos)
  • Descartar outras fontes identificáveis de AVC (exames de avaliação intra e extra-craniana: RNM/TC, duplex scan carótidas, dopler transcraniano; monitor de eventos cardíacos para fibrilação/ flutter atrial; coagulaptias)
  • Pouco fatores de risco para doença aterosclerótica
  • Manobra de Valsalva no início do quadro/ Imobilização recente (viagens, acamada)
  • ECO TE com shunt moderado-grave e/ou aneurisma de septo inter-atrial > 10mm.

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