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Penso, logo… Muito de nós, quando pequenos, fomos ensinados a procurar tomar decisões racionais, frequentemente mediante os conselhos e comandos de nossos pais. Por exemplo, uma criança, diante do “encanto” de algo tão colorido ou chamativo como o fogo, inevitavelmente tem a vontade de colocar a mão, ou mesmo de tentar acender um fósforo, ignorando o perigo de se queimar ou até de causar um incêndio. Daí aquele clássico ditado que diz: “Quem brinca com fogo faz xixi na cama”. Por outro lado, quando mais maduros, já tendo experimentado alguns “tombos”, erros e acertos, na construção de nossa independência e individualidade, o conselho pode ser justamente outro. Por exemplo, quando ainda jovens “tendo que decidir” a carreira que seguiremos, podemos receber o conselho de seguir nosso coração nessa escolha, mesmo que essa vá contra o que se entende como sendo o mais certo ou seguro. Assim, podemos traçar um paralelo entre a forma com que se preconiza utilizar a evidência científica para a tomada de decisão clínica e o dualismo racional característico do pensamento do filósofo René Descartes (ou ao menos da interpretação deste no mundo ocidental), expresso na frase “penso logo existo”, pode-se também representar a leitura vigente do ensino e da prática da MBE pela frase: “- Descobri e publiquei, logo faça assim com o seu paciente!”

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O fato é que a neurociência, cada vez mais, demonstra que nossas decisões, sejam elas simples ou complexas, sofrem alguma influência, mesmo que de forma inconsciente, de toda nossa bagagem de conhecimento, memórias, emoções, experiências prévias sociais, cultura e não somente de uma ponderação racional. Logo, podemos começar a compreender os motivos pelos quais o ensino e a prática da MBE, da forma como vêm sendo difundidos, não demostraram sucesso em melhorar a prática clínica diária (1), pois não respeitam o terceiro e último fundamento da MBE:  A evidência isoladamente nunca é suficiente para se tomar uma decisão clínica.

MBE

Fontes de informação para a tomada de decisão clínica

Para entendermos o terceiro fundamento da MBE, precisamos reconhecer que existem diferentes fontes de informação disponíveis para as decisões clínicas diárias que tomamos diante de nossos pacientes. Versões sucessivas de um modelo de tomada de decisão baseada em evidências, publicadas na literatura da BEM (2), destacam as seguintes fontes: 

  • A melhor evidência científica disponível 
  • Valores e preferências do paciente
  • Condição clínica e circunstâncias

Acima dessas fontes de informações está o que definimos como experiência clínica do médico. Tal conceito difere da simples opinião individual, englobando as habilidades, as experiências, vivências, aprendizados e conhecimentos do profissional individual necessários para a prática clínica. A partir da sua experiência clínica o médico deve ser capaz de avaliar e ponderar o peso de cada uma das diferentes fontes de informação disponíveis nas decisões clínicas. Assim, o conhecimento e as habilidades necessárias para a prática clínica que realmente cumpre os objetivos iniciais do movimento da MBE incluem: 

  • Capacidade de ouvir atentamente a narrativa do paciente
  • Capacidade de interpretar os diferentes sinais e sintomas
  • Capacidade de definir necessidades específicas de informações
  • Experiência diagnóstica
  • Empatia
  • Auto conhecimento
  • Conhecimento médico aprofundado
  • Habilidades de pesquisa e análise crítica das evidências 
  • Capacidade de definir e compreender os benefícios e riscos das diferentes intervenções
  • Compreensão da fisiologia para aplicação de evidências ao paciente individual
  • Sensibilidade e habilidades de comunicação necessárias para a compreensão total do contexto do paciente
  • Capacidade de eliciar e compreender os valores e preferências dos pacientes e de trabalhar com os mesmos na tomada de decisão médica compartilhada

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O modelo tradicional de representação da MBE está em pleno desenvolvimento e não conseguiu até hoje servir de referência para nos guiar na prática clínica baseada em evidências. Esse foi construído a partir da visão de epidemiologistas clínicos e como tal tem o grande mérito de prover ferramentas para lidar com e evidência científica de forma crítica. Porém, como um grande quebra-cabeças incompleto, no qual não conseguimos enxergar uma figura como um todo, o modelo tradicional da MBE originado na McMaster, representado pelos “4 As” (“ask”, “acquire”, “appraise” e “apply”), carece conceitualmente de “peças” que nos ensinem a lidar com questões no campo das relações sociais, no qual se dá o encontro com o paciente e onde “tudo começa”(1). Assim, nos dias de hoje, mais do que nunca, a formação médica e a prática clínica carecem de um modelo que realmente contemple a possibilidade de aquisição de todas essas habilidades, que idealmente devem moldar a experiência médica. Mas nem tudo está perdido! Como veremos nas próximas publicações dessa coluna existe um modelo alternativo que pode vir a preencher esse quebra-cabeças da MBE, ou como prefiro dizer, da PCBE (3). 

Autor:

Referências bibliográficas:

  • Wyer PC, Silva SA. Where is the wisdom? I–a conceptual history of evidence-based medicine. J Eval Clin Pract. 2009;15(6):891-898. doi:10.1111/j.1365-2753.2009.01323.x
  • Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and patient choice. BMJ Evidence-Based Medicine 2002;7:36-38. http://dx.doi.org/10.1136/ebm.7.2.36
  • Silva SA, Charon R, Wyer PC. The marriage of evidence and narrative: scientific nurturance within clinical practice. J Eval Clin Pract. 2011;17(4):585-593. doi: 10.1111/j.1365-2753.2010.01551.x
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