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paciente infartando recebendo atendimento médico

Palpitações: como manejar?

Tempo de leitura: 4 minutos.

Palpitações são queixas clínicas comuns e podem ser descritas pelo paciente de diversas formas, sendo as mais comuns sensação de “coração acelerado” ou “aos trancos”.

Essa descrição pode ser útil, uma vez que “coração acelerado” ou “batendo rápido” tem maior chance de estar relacionado com taquicardia, ao passo que “aos trancos” pode indicar a mera presença de extra-sístoles, condição benigna e de menor risco. Quando o paciente se queixar de palpitações, você deve avaliar:

  • Intensidade
  • Frequência
  • Ocorrência noturna (acorda o paciente à noite?)
  • Relação com exercício físico
  • Sintomas associados, em especial síncope, lipotímia, dispneia e angina

A presença de palpitações com esforço físico e/ou sintomas de baixo débito aponta para um paciente de maior risco para arritmias e que deve ser investigado.

O eletrocardiograma é o exame básico inicial para todo paciente com palpitações. Caso você consiga definir que a causa do sintoma é um ritmo sinusal, a investigação passa a ser de uma doença associada, como ansiedade, uso de estimulantes (incluindo cafeína e termogênicos), dor e hipovolemia.

Se você não conseguir determinar que a causa é sinusal, há duas possibilidades:

1. O ECG é normal e as queixas de palpitações persistem.

É preciso estender a monitorização do ritmo cardíaco, sendo as opções disponíveis:

  • Holter 24h
  • Monitor de eventos (externo)
  • Monitor de eventos implantável

2. Você consegue diagnosticar um ritmo não-sinusal como causa da arritmia.

O próximo passo é avaliar se a arritmia é primária, isto é, sem cardiopatia estrutural, ou secundária a uma outra cardiopatia. Há dois grupos de exames fundamentais:

  • Ecocardiograma transtorácico
  • Exames laboratoriais: hemograma, bioquímica, eletrólitos incluindo cálcio e magnésio, função tireoidiana, e BNP.

A este grupo se junta um teste funcional caso as palpitações ocorram com esforço físico e/ou sejam acompanhadas de angina. O teste também é útil no paciente de alto risco para aterosclerose. O teste ergométrico reproduz bem as atividades do dia a dia e permite monitorar o ECG, sendo o exame de escolha. Pode ser realizado isolado ou associado com método de imagem (ex: cintilografia), o que aumenta sua acurácia.

É muito raro indicar um paciente a estudo eletrofisiológico meramente por queixas de palpitações, sendo este cenário reservado a um paciente de maior risco (ex: há cardiopatia estrutural como ICFER ou IAM prévio) com síncope e/ou lipotímia recorrente.

Eventualmente o paciente pode apresentar alterações no ritmo cardíaco durante a consulta médica. Um artigo recente trouxe uma revisão com o assunto e recomendações de como proceder: todo paciente deve ser encaminhado à emergência? Veja um resumo prático que preparamos nas figuras abaixo.

Não esqueça de complementar sua leitura sobre abordagem das arritmias na emergência e com a nova diretriz sobre arritmia ventriculares da AHA! Lembra-se: todo paciente instável deve receber suporte conforme ACLS e TECA A. As recomendações abaixo são para os pacientes sem instabilidade hemodinâmica.

Cenário 1: FC < 50 bpm

pebmed

Cenário 2: FC > 120 bpm

pebmed

*Caso o paciente apresente uma fibrilação atrial, é necessário avaliar os sintomas e as repercussões hemodinâmicas. O paciente assintomático e sem sinais de descompensação, especialmente sem insuficiência cardíaca, provavelmente tem FA de longa data. É possível neste caso iniciar anticoagulação oral e controle de frequência cardíaca até investigar sua causa e se há cardiopatia estrutural. Sugerimos os novos anticoagulantes orais como primeira opção (NOAC) porque não necessitam de heparina como ponte. A varfarina, opção mais antiga, tem risco (pequeno mas real) de trombose nos primeiros dias de uso e seria necessário fazer heparina associada até o INR atingir faixa terapêutica. Com o NOAC não há esta necessidade. Além disso, o NOAC é recomendado pelos autores para todos estes pacientes, pois se o átrio for pequeno, é provável que o médico queira realizar a cardioversão, e já estar anticoagulado facilita o processo. Um paciente usando NOAC há mais de 3 semanas pode, em teoria, ser cardiovertido mesmo sem eco transesofágico. Já o paciente com FA sintomática, com FC > 140 bpm e/ou sinais de IC deve ser internado para investigação e compensação.

**Na presença de taquiarritmia com QRS largo, os autores do artigo comentado sugerem que o paciente deva ser sempre internado para diferenciação entre taquicardia ventricular e taquicardia supraventricular.

***Em um paciente com taquiarritmia de complexo QRS estreito e regular, estável, pode-se tentar reversão com manobra vagal e, caso seja bem sucedida, o paciente deve ser mantido com betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio não-diidropiridínicos até que a investigação clínica seja realizada.

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