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Pneumonia comunitária em pacientes imunocomprometidos

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Para o tratamento empírico de doenças infecciosas, conhecer os agentes etiológicos mais prováveis de estarem envolvidos é fundamental, uma vez que afeta diretamente a escolha da terapia.

Pacientes imunocomprometidos, por vezes, podem representar um desafio terapêutico. Isso porque eles podem estar sob maior risco de desenvolver infecções por agentes considerados infrequentes em indivíduos imunocompetentes. Um estudo multicêntrico recente, realizado em 54 países, avaliou a prevalência dos agentes etiológicos de pneumonia comunitária nessa população.

O estudo em questão, publicado na Clinical Infectious Diseases, é uma análise secundária de uma coorte composta por 3702 pacientes adultos com internação hospitalar por pneumonia comunitária, inicialmente recrutada para avaliação de pneumonia por MRSA. Destes pacientes, foram s30elecionados os que possuíam pelo menos 1 fator de risco para imunossupressão: AIDS, anemia aplástica, asplenia, neoplasias hematológicas, tumores sólidos com neutropenia ou quimioterapia, uso de imunobiológicos ou uso crônico de corticoides, quimioterapia nos últimos 3 meses, neutropenia, transplante de pulmão, ou outras formas de imunossupressão, como imunodeficiências primárias ou terapia imunossupressora.

Pelo menos 1 fator de risco para imunossupressão foi encontrado em 652 pacientes. Esse número representou 17,6% dos pacientes analisados. A prevalência de indivíduos com esses fatores de risco foi maior nas Américas do Norte e do Sul do que no resto do mundo. Os mais comuns foram uso crônico de corticoides (45%), neoplasias hematológicas (25%) e quimioterapia (22%).

Estudos microbiológicos foram realizados em 91% dos pacientes considerados imunocomprometidos. Não houve diferença estatística significativa na prevalência de bacteremia entre imunocomprometidos e imunocompetentes. Em relação a agentes específicos, Streptococcus pneumoniae foi o mais prevalente em ambas as populações. Também não houve diferença na prevalência de organismos multirresistentes entre os grupos.

 Analisando os patógenos considerados como normalmente cobertos pela terapia empírica contra pneumonia comunitária, a prevalência de Pseudomonas aeruginosa foi maior entre pacientes imunocomprometidos do que nos imunocompetentes. Dos agentes não cobertos normalmente, os pacientes imunocomprometidos tinham maior probabilidade de estarem infectados por Nocardia spp., micobactérias não tuberculosas, Aspergillus fumigatus, Pneumocystis jirovecii e vírus não Influenza, como coronavírus ou vírus sincicial respiratório.

A análise multivariada mostrou que nenhum fator de risco para imunossupressão estava associado à infecção por P. aeruginosa. Entretanto, pneumonia por esse agente esteve fortemente associada com infecções prévias por Pseudomonas e presença de traqueostomia. Presença de DPOC grave, uso de cateteres intravasculares e uso de corticoides inalatórios também foram associados como fatores de risco para P. aeruginosa, mas com menor força de associação. Da mesma forma, agentes bacterianos não normalmente cobertos pela terapia empírica, como Acinetobacter baumanii e Nocardia spp., não estavam associados de forma independente a fatores relacionados à imunossupressão, mas à presença de DPOC, traqueostomia e pneumonia grave.

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Enquanto a presença de AIDS e neoplasia hematológica foram fatores de risco independentes para infecções fúngicas, neoplasias hematológicas e pneumonia grave foram associadas a infecções por vírus não-Influenza, e AIDS e desnutrição, a infecções por micobactérias. Uma análise multivariada adicional em relação a infecções por micobactérias mostrou que a infecção por Mycobacterium tuberculosis esteve associada de forma independente somente à desnutrição.

Embora o estudo não possa avaliar a adequação dos guidelines de terapia empírica na população estudada, uma vez que não há dados em relação à mortalidade, os resultados mostram que os agentes mais prevalentes nos indivíduos imunocomprometidos foram os mesmos do que nos imunocompetentes. Importante lembrar que os esquemas terapêuticos utilizados, além de pneumococo e atípicos, incluíam cobertura para P. aeruginosa, Staphylococcus aureus (MSSA e MRSA), enterobactérias e Influenza.

Infecções por Nocardia spp., micobactérias não tuberculosas, P. jirovecii, A. fumigatus e vírus não Influenza foram mais comuns em pacientes imunocomprometidos. A presença de AIDS foi fator de risco independente para infecções fúngicas e por micobactérias, enquanto neoplasias hematológicas foram fatores de risco para infecções fúngicas e por vírus não Influenza. Esses achados podem auxiliar no direcionamento da investigação de etiologia de pneumonia nessas populações específicas, a qual deve ser ampliada, e mesmo da terapia em casos graves ou que não respondem à terapia inicial.

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Referências:

  • Di Pasquale, MF, Sotgiu, G, Gramegna, A, Radovanovic, D, Terraneo, S, Reyes, LF, Rupp, J, Del Castillo, JG, Blasi, F, Aliberti, S, Restrepo, MI. Prevalence and Etiology of Community-acquired Pneumonia in Imunocompromised Patients. Clinical Infectious Diseases 2018. DOI: 10.1093/cid/ciy723

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