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Por quanto tempo usar betabloqueadores após infarto agudo do miocárdio?

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Os betabloqueadores são considerados uma terapia de primeira linha em pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM). No entanto, outras terapias eficazes, em especial a reperfusão, estão agora disponíveis.

A maior parte do benefício dos betabloqueadores provém de ensaios que antecedem a reperfusão e outras terapias modernas. Com as estratégias de revascularização contemporânea sobre um fundo de agentes antiplaquetários, inibidores da ECA e estatinas, o benefício adicional dos betabloqueadores após IAM é, portanto, menos conhecido.

Dr. Ronaldo Gismondi, doutor em Medicina e professor de Clínica Médica na Universidade Federal Fluminense, explica os últimos estudos e conclusões sobre o assunto:

“Durante o infarto agudo do miocárdio (IAM) há ativação do sistema nervoso simpático e liberação de catecolaminas. O aumento do tônus adrenérgico promove:

  • Aumento do duplo produto (FC x PA), com maior consumo de oxigênio pelo miocárdio.
  • Maior risco de arritmias, em especial FV/TV. Há vários mecanismos, como aumento da automaticidade, dos potenciais tardios (after-depolarizations) e do chamado “triggered activity”.
  • Lesão direta no miócito, com perda da estrutura e alteração na forma, geometria e contratilidade dos ventrículos. Esse efeito é mais pronunciado em infartos extensos, com redução da fração de ejeção.
  • Ativação do sistema renina angiotensina-aldosterona.
  • Aumento da ativação e agregação plaquetária.

Por esses motivos, o uso dos betabloqueadores (BB) são considerados pedra fundamental no tratamento do IAM: é quase uma cláusula pétrea dos tratados de cardiologia! Estudos das décadas de 80 e 90, antes das modernas terapias de reperfusão, mostravam redução do risco de reinfarto, morte súbita e mortalidade. Contudo, em 2005, o estudo COMMIT trouxe importante questionamento: o desfecho primário de morte súbita, morte e reinfarto foi semelhante no grupo de tratamento com BB como no controle.

A grande crítica é que a droga usada, o metoprolol, foi dada via intravenosa em todos os pacientes já na chegada do atendimento, com um limiar de PA sistólica baixo (100 mmHg). Com isso, houve uma maior incidência de hipotensão e choque no grupo do metoprolol. No dia a dia essa não é a prática! O betabloqueador venoso é reservado para o paciente Killip 1, que esteja hipertenso e/ou taquicárdico. Do contrário, a droga deve ser iniciada via oral. E não com 200 mg/dia como no COMMIT! Mas o debate apenas estava começando…

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Um metanálise de 2013 demonstrou que o uso de betabloqueadores em pacientes SEM evidências de má-perfusão, isto é, Killip 1, reduziu em 8% a mortalidade hospitalar, em 39% as arritmias ventriculares e em 27% o reinfarto. E não houve aumento no risco de choque cardiogênico! Todavia, no longo prazo, as evidências do benefício dos betabloqueadores são maiores nos pacientes hipertensos e/ou com disfunção.

Em 2016 foi publicado um estudo francês com pacientes com IAM prévio mas sem disfunção do VE ou IC. Os BB mostraram benefício no curto prazo (30 dias) mas não no longo prazo (5 anos). O estudo REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) e o estudo CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance), por exemplo, foram realizados já na era da reperfusão e do tratamento avançado, com AAS, iECA e estatina, e mostraram redução no risco de reinfarto com uso do BB após IAM, mas não da mortalidade geral.

Modernamente, o uso do betabloqueador após o IAM é dividido em duas fases: precoce, hospitalar, e tardia, de longo prazo, ambulatorial.

PRECOCE:

  • O betabloqueador deve ser iniciado via oral, nas primeiras 24 horas, após estabilização clínica. O alvo é controle DP: FC < 70 bpm, PAS < 120 mmHg.
  • O uso intravenoso fica restrito aos pacientes com função de VE normal e taquicardia e/ou hipertensão.
  • Não use BB precoce em pacientes com baixo débito e/ou IVE/IVD.

TARDIA:

  • O uso é mandatório nos pacientes com disfunção sistólica do VE (FE < 40%). As drogas recomendadas são metoprolol (de liberação prolongada), bisoprolol ou carvedilol.
  • Para os outros pacientes, o uso deve ser ponderado como risco x benefício. Aqueles hipertensos, com poucos efeitos colaterais, provavelmente são os que se beneficiarão de manter o BB mais tempo.”

Referências:

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