Posição prona na Covid-19 grave: diferentes efeitos conforme grau de recrutamento dos pacientes - PEBMED

Posição prona na Covid-19 grave: diferentes efeitos conforme grau de recrutamento dos pacientes

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A posição prona constitui recurso avançado nos casos de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) grave. Durante a pandemia da Covid-19, muitos pacientes têm sido submetidos à posição prona, dado a alta prevalência dos casos de hipoxemia grave nesse perfil de pacientes. Além de ser manobra validada por evidências científicas importantes (vide estudo PROSEVA), é de baixo custo, o que facilita sua ampla aplicação. 

A indicação clássica é encontrada nos pacientes com relação PaO2/FiO2 < 150 mmHg, após otimização de parâmetros ventilatórios. Mais do que ter em mente um critério para indicação, é de suma importância entender quais pacientes vão se beneficiar da manobra. Especula-se que a resposta à posição prona pode variar conforme o grau de recrutamento dos pacientes com SDRA grave por Covid-19 calculado em posição supina. 

Leia também: Posição prona em pacientes com Covid-19: uma análise de 1.000 casos

Posição prona na Covid-19 grave: diferentes efeitos conforme grau de recrutamento dos pacientes

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Avaliando o potencial de recrutamento dos pacientes

O R/I, que constitui a razão do recrutamento pela insuflação (Recruitment-to-Insuflation ratio), é mensurado à beira-leito pela maioria dos ventiladores mecânicos modernos e permite a diferenciação de pacientes com alto ou baixo potencial para recrutamento pulmonar, incluindo os pacientes com SDRA por COVID-19. Além disso, o R/I pode ajudar também na titulação da PEEP.

Buscando então avaliar o efeito da posição prona na mecânica respiratória e naoxigenação de pacientes com SDRA por Covid-19, de acordo com o R/I, foi conduzido um estudo prospectivo e observacional pelo grupo francês do professor Claude Guérin (autor de um dos principais trials sobre prona, o PROSEVA trial).  

Sobre o estudo

O estudo intitulado Differential effects of prone position in COVID-19-related ARDS in low and high recruiters, foi publicado no ultimo dia 28 de junho, na Intensive Care Medicine. Foram incluídos 18 pacientes consecutivos com SDRA por Covid-19, sedados e curarizados, com indicação de prona. A mensuração do R/I foi realizada imediatamente antes da posição prona, duas horas após o início da posição prona e duas horas após o retorno à posição supina. Na ausência de um valor de corte universalmente validado, a média do R/I da coorte foi usada para classificar os pacientes com alto ou baixo potencial para recrutamento. 

Quais achados?

  • Quanto maior foi o potencial de recrutamento (pacientes com R/I > 0,66) em posição supina, maior foi o impacto do benefício da posição prona na mecânica respiratória desses pacientes;
  • O aumento da complacência com a redução da taxa de ventilação, além da melhora na oxigenação, durante a posição prona, sugeriu um recrutamento verdadeiro nos pacientes com maior potencial de recrutamento. 
  • A melhora obtida com a posição prona, tanto na mecânica respiratória quanto na oxigenação, só foi sustentada após supinação nos pacientes que apresentavam alto potencial de recrutamento (R/I alto). 

Saiba mais: Posição prona: uma poderosa aliada na Covid-19 grave

Mensagens Práticas

  • Trata-se de estudo observacional, com apenas 18 pacientes. Devemos levar em conta tal desenho de estudo, assim como o tamanho da amostra durante a interpretação desses achados;
  • O estudo traz insights interessantes, como o uso do R/I para avaliar potencial de recrutamento ou até mesmo titulação de PEEP;
  • Os achados do estudo incentivam a maior utilização do R/I na prática clínica, assim como a avaliação da recrutabilidade prévia à posição prona.

Autor(a):

 

Referências bibliográficas:

  • Chen L, Del Sorbo L, Grieco DL, Junhasavasdikul D, Rittayamai N, Soliman I, Sklar MC, Rauseo M, Ferguson ND, Fan E, Richard JM, Brochard L. Potential for lung recruitment estimated by the recruitmentto-infation ratio in acute respiratory distress syndrome. A Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2020;201:178–187. doi: org/10.1164/rccm.201902-0334OC
  • Cour M, Bussy D, Stevic N, et al. Differential effects of prone position in COVID-19-related ARDS in low and high recruiters. Intensive Care Med. 2021. doi: 10.1007/s00134-021-06466-3
  • Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368(23):2159-2168. doi:10.1056/NEJMoa1214103

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