Os preenchedores são substâncias injetadas abaixo da pele para aumentar o volume através de um procedimento rápido, com muito pouca dor. De acordo com a Sociedade Internacional de Cirurgia Plástica, mais de dez milhões de injetáveis foram utilizados em 2018 no mundo e o número é crescente. Apesar do risco de complicações ser muito baixo, os preenchedores poderiam ter como complicação o risco de cegueira, acidente vascular encefálico e morte.
O estudo
Uma revisão da literatura publicada nos Arquivos Brasileiros de Oftalmologia este ano falou sobre os mecanismos, considerações anatômicas, curso clínico e estratégias de prevenção e manejo da perda visual induzida pela injeção de preenchedores. Foi feita uma busca na literatura para identificar casos reportados de perda visual associada a injeção de preenchedores. Até março de 2020, 233 casos (238 olhos, 99 artigos) sobre perda visual nesses casos foram encontrados.
Resultados
A maioria dos pacientes eram mulheres (93,4%), sem comorbidades (84.8%) e com média de idade de 34,1 anos. O ácido hialurônico foi o preenchedor mais comumente utilizado (48,8%), seguido por gordura autóloga (30,2%) e hidroxiapatita de cálcio (6,5%). Quando injetado em uma única região do rosto, o local preferido foi nariz (36,5%), glabela (27%), testa (20,2%) e região nasolabrial (7,3%). Foi utilizada agulha em 56,5% e cânula em 43,5%. Em 14,1% dos casos uma pessoa não médica foi responsável pelo procedimento.
Todos os casos estudados resultaram em perda visual. O sintoma mais comum associado foi dor ocular (38.4%), cefaleia (12%) e náusea/vômito (12%). Na apresentação inicial, 56,4% tiveram ptose e 50% tiveram oftalmoplegia. A acuidade visual na visita inicial foi pior que 20/200 em 90,3% dos casos. Perda bilateral foi reportada em cinco pacientes. Na fundoscopia, 76 pacientes tiveram oclusão da artéria oftálmica e desses 33 tiveram infarto cerebral, representando 73,3% das lesões cerebrais. 80,5% não tinham percepção luminosa no final do follow up. Cinquenta e três pacientes (22,7%) foram diagnosticados com oclusão da artéria central da retina. Deles, 7,6% foram diagnosticados com oclusão de ramo arterial. Desses, 44,4% tiveram acuidade visual final melhor que 20/25.
Foram relatados em menores proporções casos de neuropatia óptica isquêmica anterior e posterior, oclusão da artéria ciliar posterior, isquemia do segmento anterior, perineurite óptica, paralisia do terceiro nervo e oclusões distais. Um caso de injeção dentro da câmara anterior foi relatado e um caso de oclusão da artéria lacrimal. O tempo para procurar ajuda de profissional variou muito, entre imediatamente a mais de três semanas. Corticoides sistêmicos (33,9%) e a hialuronidase (30,1%) foram os agentes mais utilizados para tratamento. A hialuronidade foi injetada superficialmente em 21 pacientes, intrarterial em 27 pacientes, retrobulbar em 16 pacientes e no notch supraorbital em dois.
Treze olhos evoluíram para phthisis bulbi (10,7%). Treze pacientes tiveram sequelas neurológicas (10,7%) incluindo afasia, hemiparesia, hemiplegia, fraqueza e perda de memória. A maioria dos casos tiveram um prognóstico visual ruim (pior que 20/200 em 82%) e foram acompanhados por uma média de cinco meses. Os achados associados com pior acuidade visual final foram injeção de gordura autóloga, diâmetro maior do injetor, dor ocular, ptose, sintomas neurológicos, palidez do disco óptico, êmbolo visível na conjuntiva e infarto cerebral. Dos pacientes que não receberam gordura autóloga, 68,4% receberam ácido hialurônico. Nenhum deles teve infarto cerebral. O manejo incluiu hialuronidade em 61,5%, corticóide em 36,8%, oxigenioterapia em 21% e observação em 10,5%.
Considerações
De acordo com as maiores revisões sobre o assunto, as estratégias para evitar a perda visual são:
- Preferir anestesia local já que a anestesia geral pode retardar o início das queixas;
- Considerar uso de epinefrina local por causa do efeito vasoconstrictor;
- Preferir cânulas para evitar a perfuração da artéria e seringas pequenas para evitar injeção de grandes volumes de uma vez só;
- Aplicar diretamente no osso ou superficialmente na derme, já que o plano subcutâneo é onde geralmente a vasculatura é mais densa;
- Aspirar antes de injetar e injetar devagar com pressão mínima;
- Aplicar pressão digital do a mão não dominante para ocluir a artéria em risco durante a injeção;
- Usar volume pequeno por vez e tentar movimentar a cânula/agulha para prevenir o depósito de grande quantidade no mesmo local
Em relação ao tratamento, o objetivo é restaurar a perfusão dentro de 90 minutos, já que após esse tempo o dano retiniano pode ser irreversível.
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Mensagem prática
Formas de manejar o tratamento são:
- Parar o procedimento imediatamente se o paciente se queixar de dor ou alterações visuais;
- Compressa morna e massagem ocular podem ser estratégias iniciais enquanto o paciente não chega na avaliação oftalmológica;
- Exame oftalmológico: avaliação pupilar, movimentos extraoculares, biomicroscopia e fundoscopia;
- Redução da pressão arterial para aumentar o fluxo, deslocar embolos para a periferia e restaurar a perfusão (massagem por 10 a 15 segundos seguida de descompressão, beta bloqueadores, inibidores da anidrase carbônica e análogos de prostaglandina, acetazolamida oral, manitol IV ou paracentese de CA). Não é recomendada massagem antes das medidas de vasodilatação nos casos de hidroxiapatita se um bolus maior que 0.1 ml foi injetado;
- Vasodilatação (compressa morna, dióxido de carbono, nitroglicerina sublingual, alprostadil intravenoso, prostaglandina E1 e pentoxifilina);
- Oxigênio hiperbárico aumentar o aporte de oxigênio;
- Anticoagulantes (aspirina, pentoxifilina);
- Esteroides (dexametasona IV ou prednisona oral) para diminuir a inflamação;
- Trombólise (IV ou intraarterial);
- Hialuronidade subcutânea em alta dose no sítio da injeção ou adjacente;
6 mar. 2024 
27 min. 
