Quais as principais mudanças na terapia de asma para adolescentes baseadas no GINA?

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A asma é uma das condições crônicas mais comuns na infância e é associada a efeitos significativos na qualidade de vida. O melhor tratamento para crianças e adolescentes ainda é alvo de controvérsias, e o tema continua gerando discussões após as recomendações feitas pelo Global Initiative for Asthma (GINA), em 2019, e que foram mantidas em 2020.

Manejo da asma em adolescentes

O manejo da asma é baseado no nível de controle (asma controlada, parcialmente controlada e não controlada) e é divido em cinco etapas (steps), onde o paciente é alocado de acordo com o seu tratamento vigente e seu nível de controle dos sintomas. A etapa 1 indica sintomas leves enquanto a etapa 5 indica sintomas mais severos.

Em 2019, a grande mudança do GINA foi a recomendação de evitar o uso isolado de beta agonista inalatório de curta ação (SABA) para alívio do sintomas em adolescentes maiores de 12 anos e adultos, um tratamento que foi usado como primeira linha durante cinquenta anos.

As novas evidências sugerem que, nas exacerbações, seja sempre administrado o corticoide inalatório em dose baixa associado ao formoterol, um beta agonista de longa ação(LABA). Já nas crianças de 6 a 11 anos, o GINA também contra-indica a monoterapia, recomendando que, que em caso de crise, se associe o corticoide inalatório em baixa dose ao SABA.

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Essas recomendações do GINA são baseadas no fato da monoterapia com beta-agonista estar mais associada ao risco de exacerbações graves e morte. Além disso, o uso regular ou recorrente de SABA foi associado a diversos efeitos colaterais como a regulação negativa dos receptores beta adrenérgicos, redução da broncoproteção e hiperresponsividade de rebote, além do aumento da resposta a estímulos alérgicos e aumento da inflamação das vias aéreas pela via eosinofílica.

Também foi demonstrado que corticoide inalatório previne as exacerbações, reduz os sintomas e melhora a função pulmonar em crianças. Além disso, há evidências de que adolescentes tratados com a associação corticoide inalatório durante as crises têm melhores desfechos do que aqueles que fazem uso apenas do corticoide inalatório de manutenção, conforme demonstrado nos estudos SYGMA1 (Symbicort Given as Needed in Mild Asthma), Novel START (Novel Symbicort Turbuhaler Asthma Reliever Therapy) e PRACTICAL (Budesonide-formoterol Reliever Therapy Versus Maintenance Budesonide Plus Terbutaline Reliever Therapy in Adults With Mild to Moderate Asthma).

Estudos

O SYGMA1 fui publicado em 2018 pelo New England Journal of Medicine, e realizado com 3849 pacientes, e demonstrou superioridade da budesonida associada ao formoterol para alívio dos sintomas na asma leve, quando comparada ao uso isolado da terbutalina, porém inferioridade quando comparada ao uso contínuo da budesonida. Entretanto, o uso do corticoide associado ao LABA apenas nas crises resultou em taxas bem menores de exposição ao corticoide, sem provocar aumento do número das exacerbações.

O estudos Novel START e PRACTICAL foram publicados em 2019, pelo New England Journal of Medicine e pelo The Lancet, respectivamente. O primeiro com 668 pacientes, e o segundo com 885. Em ambos, ficou demonstrado redução significativa de exacerbações graves com o uso da budesonida associada ao formoterol, quando comparada à monoterapia com SABA ou corticoide inalatório de manutenção.

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Em relação às crianças menores de 12 anos, ainda não há consenso sobre qual seria a melhor terapia combinada. Até agora, o uso combinado de corticoide inalatório com o LABA ou SABA na terapia de alívio e de manutenção foi avaliado em dois ensaios clínicos randomizados pediátricos. No primeiro (Budesonide/formoterol maintenance plus reliever therapy: a new strategyin pediatric asthma), 341 crianças de 4 a 11 anos com asma não controlada foram dividas em três grupos, sendo que houve menor número de exacerbações naquele que fez uso de budesonida associado ao formoterol diariamente, em relação aos grupos que receberam budesonida diária com terbutalina SOS e budesonida com terbutalina SOS.

No outro estudo (Treating Children to Prevent Exacerbations of Asthma– TREXA), realizado com crianças e adolescentes de 5 a 18 anos com asma persistente, foi avaliado o efeito da beclometasona e albuterol, evidenciado que o uso contínuo da associação corticoide inalatório-SABA foi mais eficaz do que o uso isolado do SABA apenas quando necessário.

Outros grupos de crianças

Ainda não existem estudos relevantes em pré-escolares, uma área que ainda precisa ser explorada, uma vez que o remodelamento das vias aéreas começa ainda na infância. Até o momento, a recomendação é que essas crianças, na etapa 1, recebam, como primeira opção, SABA quando necessário e, na etapa 2, realizem manutenção com corticoide inalatório em dose baixa, associada ao SABA quando necessário. O que tem sido feito off-label, com aparentes bons resultados, é a administração do corticoide inalatório sempre que for necessário o beta agonista de curta ação, conforme demonstrado no TREXA.

Apesar das mudanças propostas pelo GINA, algumas dúvidas ainda se mantém. Estudos com outras medicações beta agonistas de ação prolongada, além do formoterol, são necessários. Vale lembrar que o uso frequente de medicações de alívio, sejam elas quais forem, ou o aumento do número das exacerbações, indica o uso contínuo de corticoide inalatório. Monitorar esses pacientes de perto e avaliar a sua função pulmonar é necessário para garantir o bem-estar e maior conforto no dia a dia dos mesmos.

Autor:

Referências bibliográficas:

  • Abrams, E.M., Becker, A. B., Szefler, S.J.. Paradigm Shift in Asthma Therapy for Adolescents. Should It Apply to Younger Children as Well? JAMA Pediatrics – 6 Jan, 2020.
  • Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020. Disponível em: www.ginasthma.org.
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