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Qual é a incidência e preditores de IAM em pacientes com doença arterial?

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O estudo EUCLID foi um ensaio-clínico randomizado duplo-cego de superioridade que buscou testar a hipótese de que o potente inibidor da agregação plaquetária ticagrelor pudesse ser superior ao clopidogrel na redução de eventos primários que envolveram um desfecho combinado de morte por doença cardiovascular, infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular cerebral.

A pesquisa, publicada recentemente na revista norte-americana JAMA, objetivou responder esta questão a partir de uma análise secundária de ensaio-clínico randomizado publicado no The New England Journal of Medicine em janeiro de 2017, chamado “EUCLID trial” que testou a eficácia de monoterapia com ticagrelor versus clopidogrel em pacientes portadores de doença arterial periférica (DAP) documentada.

Este estudo concluiu que não houve diferença significativa entre os tratamentos. Ambas as análises são baseadas no racional de que a presença de DAP é considerada uma manifestação sistêmica da doença aterosclerótica, incorrendo no aumento do risco de eventos cardiovasculares.

Leia mais: Causas não-IAM para a elevação de ST no eletrocardiograma – parte 2

De fato, a diretriz prévia aponta que o risco de eventos coronarianos é muito maior nos indivíduos com DAP em comparação aos pacientes sem DAP, haja vista considerarem estes indivíduos como portadores de alto risco cardiovascular. Os portadores dessa patologia apresentam fatores de riscos comuns a pacientes com síndromes coronarianas agudas, tais como, diabetes mellitus, tabagismo, hipertensão arterial sistêmica ou dislipidemia.

A análise secundária publicada por Olivier BC e seus colaboradores, delineou analisar não somente a incidência de IAM nesses pacientes, mas também o tipo, dividindo-os conforme a terceira declaração universal de infarto agudo do miocárdio e os fatores associados, assim como a ocorrência de isquemia aguda de membros inferiores requerendo hospitalização, a partir dos 13.885 pacientes alocados no estudo EUCLID, em um seguimento de 30 meses.

O que esta avaliação demonstrou?

  • 72% dos doentes com DAP eram homens, com idade média de 66 anos.
  • A incidência de IAM foi de 4,9 %, o equivalente a 2,4 infartos por 100 pessoas-ano.
  • Os indivíduos com DAP que infartaram eram mais velhos, com DAP mais avançada e com predomínio de maior número de comorbidades.
  • A incidência de IAM associada a classificação de Rutherford para DAP demonstrou um risco maior a partir da classificação III.
  • Dos 683 pacientes que infartaram 59, 3% desenvolveram IAM do tipo I, enquanto que 34, 6% sofreu IAM do tipo II.
  • Os picos de troponinas nos pacientes com DAP tenderam a ser maiores nos pacientes com IAM do tipo I.
  • Nessa população, o primeiro episódio de IAM foi previsto pela presença de diabetes, tabagismo, insuficiência renal crônica, idade, história prévia de IAM, história de revascularização, claudicação severa ou amputação, uso de beta bloqueadores ou bloqueadores da angiotensina, assim como sexo masculino.
  • IAM tipo 1 e IAM tipo 2 nos pacientes com DAP foram associados ao aumento de respectivamente, 6 e 9 vezes do risco de morte por doença cardiovascular e de 1 a 5 vezes do risco de internação de isquemia aguda de membros inferiores.

Qual a aplicabilidade dos resultados deste estudo para a prática clínica?

  • Dada a relevante incidência de IAM nos pacientes com DAP, cardiologistas, cirurgiões vasculares e clínicos, em geral, devem estar preparados para tratar adequadamente estes pacientes na tentativa de reduzir esse desfecho.
  • O tratamento adequado de fatores de risco associados a presença de DAP e IAM deve ser enfatizado, estabelecendo a importância do controle da pressão em hipertensos, da glicemia em diabéticos, da suspensão do tabagismo e redução dos níveis de colesterol
  • Embora pouco mencionado, deve-se lançar mão de estratégias para evitar a ocorrência de falência renal nesses pacientes, que demonstrou-se ser um previsor para o desenvolvimento de aterosclerose acelerada.
  • Pacientes com DAP devem ser tratados como indivíduos portadores de alto risco cardiovascular.

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Autor:

Referências:

  •  Hiatt WR, Fowkes FGR, Heizer G et al. EUCLID Trial Streering Committee and investigators. Ticagrelor versus clopidogrel in symptomatic peripheral artery disease. N Engl J Med. 2017; 376(1): 32-40.
  • Olivier BC, Mulder H, Hiatt WR et al. Incidence, characteristics, and outcomes of myocardial infarction in patients with peripheral artery disease. Insight from the EUCLID Trial. Jama Cardiol.2018 Dec 12.
  • Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014; 129:S1–S4.

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