O tromboembolismo venoso sintomático ocorre em aproximadamente 2% dos pacientes após artroplastia total de quadril (ATQ) ou joelho (ATJ) mesmo com estratégias de prevenção. Devido ao baixo custo, fácil administração e bons resultados em alguns estudos observacionais, as terapias para tromboprofilaxia baseadas em AAS aumentaram na última década.
Entretanto, são escassas as evidências quanto à segurança e eficácia da aspirina utilizada individualmente como estratégia de prevenção, mesmo sendo utilizada como protocolo em algumas instituições de determinados países. Foi publicado nos últimos dias no Journal of the American Medical Association – JAMA, o ensaio clínico randomizado CRISTAL, que teve o objetivo de determinar se a monoterapia com AAS é não inferior à enoxaparina em prevenir tromboembolismo venoso (TEV) nos 90 dias que se seguem a uma artroplastia total de quadril ou joelho. A aspirina representaria uma medicação mais barata e de mais simples administração que a enoxaparina.
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O estudo
O modelo de estudo foi um estudo randomizado cruzado de não inferioridade em 31 hospitais australianos, que foram definidos como “clusters” se realizaram mais de 250 artroplastias de joelho ou quadril no ano anterior ao início do recrutamento. Foram selecionados pacientes maiores de 18 anos submetidos a essas cirurgias e que não utilizaram anticoagulantes previamente ou não tinham alergia a esses medicamentos. O uso prévio de aspirina não foi fator de exclusão.
Os hospitais foram randomizados aleatoriamente em grupos de 4 sem cegamento das instituições ou dos pacientes. Os pacientes do grupo aspirina receberam aspirina, 100 mg/dia, por via oral por 35 dias após artroplastia de quadril e por 14 dias após artroplastia do joelho, iniciando dentro de 24 horas de pós-operatório. Os pacientes do grupo enoxaparina receberam enoxaparina 40 mg/dia, por via subcutânea, pelos mesmos períodos de tempo, com a dose reduzida para 20 mg para pacientes com peso inferior a 50 kg e para pacientes com filtração glomerular estimada com taxa inferior a 30 mL/min/1,73 m2.
O desfecho primário foi TEV sintomático com até 90 dias de cirurgia. Os desfechos secundários foram readmissão relacionada à articulação, reoperação relacionada à articulação, eventos hemorrágicos (aqueles que resultam em readmissão, reoperação, ou óbito) e mortalidade em 90 dias, reoperação articular dentro de 6 meses da cirurgia, e as taxas de adesão (conclusão de todas as doses de medicamentos) conforme avaliado pelas auditorias. Resultados secundários pré-especificados não relatados nesse estudo foram alterações no Oxford Hip Score, o Oxford Knee Score, a Escala Visual Analógica EuroQol e a pontuação do EuroQol 5 Dimensōes da linha de base até 6 meses de pós-operatório.
Foram 9.711 pacientes analisados (idade mediana, 68 anos; 56,8% do sexo feminino) dos 15.562 pré-selecionados(62%). Destes, 9.203 (95%) completaram o estudo. Dentro de 90 dias da cirurgia, TEV sintomático ocorreu em 256 pacientes, incluindo embolia pulmonar (79 casos), TVP acima do joelho (18 casos) e TVP abaixo do joelho (174 casos).
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A taxa de TEV sintomática no grupo aspirina foi de 3,45% e no grupo enoxaparina foi de 1,82% (diferença estimada, 1,97%; 95% CI, 0,54%-3,41%). Isso não atendeu ao critério de não inferioridade para aspirina e foi significativamente superior para enoxaparina (P = 0,007). Dos 6 desfechos secundários, nenhum foi significativamente melhor no grupo enoxaparina em comparação com o grupo aspirina.
Na nossa prática
De acordo com o estudo, a prevenção de tromboembolismo venoso com aspirina individualmente é inferior à realizada com enoxaparina. Tal informação é importante pela escassez de estudos anteriores comparativos e existirem protocolos principalmente britânicos baseados na profilaxia com AAS. Na rotina brasileira, é possível dizer que na maioria esmagadora das instituições, tal profilaxia é realizada com medicamentos que agem na cascata de coagulação como a enoxaparina, rivaroxabana ou apixabana. Sendo assim, podemos dizer que o estudo corrobora a utilização na nossa prática.
19 mar. 2024 
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