A doença valvar reumática, que acomete mais de 40 milhões de pessoas, geralmente é decorrente de febre reumática. Estima-se que desses, aproximadamente 20% tenham fibrilação atrial (FA), com risco aumentado de eventos tromboembólicos e indicação de anticoagulação com antagonistas de vitamina K, porém o uso correto é difícil, pois há muita oscilação do INR e períodos em que a medicação não está na dose adequada. Até o momento não havia estudos randomizados de anticoagulação nesta população.  

Assim, foi realizado o estudo INVICTUS, que comparou uso de antagonista de vitamina K com um NOAC, a rivaroxabana, em pacientes com doença valvar reumática, que tinham estenose mitral com área valvar menor que 2cm2 ou CHA2DS2VASc ≥ 2. Foi um estudo randomizado, aberto, de não inferioridade, com desfecho primário combinado de AVC, embolia sistêmica, infarto agudo do miocárdio (IAM) e morte de causa cardiovascular ou desconhecida. O desfecho primário de segurança foi sangramento maior de acordo com a classificação do ISTH. 

Métodos

Foram randomizados 4565 pacientes de 138 centros de 24 países da África, Ásia e América do Sul para receber rivaroxabana 20mg (ou 15mg se TFG entre 15 e 49) ou antagonista de vitamina K em dose ajustada de acordo com exames para manter o INR entre 2 e 3. Os grupos eram semelhantes entre si. Porém, os pacientes eram mais jovens, idade média 50 anos, com maior proporção de mulheres (72%) e pouco mais de 40% tinham CHA2DS2VASc 0 ou 1, com menos comorbidades que em outros estudos com novos anticoagulantes. 

Resultados

No grupo rivaroxabana 559 pacientes (8,26% ao ano) tiveram o desfecho primário, comparado a 442 (6,46%) ao ano no grupo antagonista da vitamina K, principalmente as custas de mortalidade (por insuficiência cardíaca e morte súbita) e AVC isquêmico. O tempo para ocorrência do evento do desfecho primário foi 1576 dias no primeiro grupo e 1652 dias no segundo (p < 0,001), ou seja, a diferença de mortalidade foi aparente apenas após 3 anos de seguimento. 

Não houve diferença no desfecho primário de segurança, com sangramento grave ocorrendo em 0,67% ano no grupo rivaroxabana e 0,83% ao ano no grupo antagonista de vitamina K, sem diferença estatística. 

Mensagem prática

Algumas limitações são que o estudo foi aberto, o que pode ter contribuído para viés, com melhor aderência no grupo antagonista de vitamina K por exemplo, que inclusive foi maior que no grupo rivaroxabana. Além disso, houve quase 30% de pacientes com estenose mitral leve e 18% sem estenose mitral e o perfil da população do estudo foi um pouco diferente de outros estudos prévios. 

Apesar destas limitações, este foi o primeiro estudo que comparou um NOAC a antagonista de vitamina K na doença valvar reumática associada a FA e os resultados mostraram que o tratamento padrão deve continuar sendo com os antagonistas de vitamina K. 

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