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Quando suspeitar de malária em locais não endêmicos?

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A malária é uma das doenças infecciosas com maior impacto global da atualidade. Estima-se que, em 2020, ocorreram 241 milhões de casos de malária no mundo, com 627 mil mortes. Em comparação com 2019, esses números representam um aumento de 14 milhões de casos e de 69 mil mortes, das quais pelo menos 2/3 estavam ligadas ao desmantelamento da rede de cuidados devido à pandemia de covid-19.

Nas áreas em que a malária é endêmica, o diagnóstico e início de tratamento costumam ser mais rápidos, principalmente por uma suspeição clínica mais frequente por parte dos profissionais de saúde e mesmo da população.

Já em locais não endêmicos, o atraso no diagnóstico é frequente, podendo levar a agravamento do quadro clínico. Com um predomínio, muitas vezes, de sinais e sintomas inespecíficos, o profissional deve estar atento a alguns detalhes para fazer o diagnóstico em tempo adequado. Veja alguns aspectos importantes na história e quadro clínico que levantam a suspeita de malária.

malária

Quadro clínico

Embora os achados classicamente descritos sejam os de padrões de febre terça ou quartã, esses podem não estar presentes, principalmente nos primeiros dias de quadro clínico. Como dito anteriormente, os sinais e sintomas de malária podem ser inespecíficos, sendo a doença frequentemente confundida com infecção urinária ou viral.

Entre os sinais e sintomas mais comuns, encontram-se:

  • Náuseas e/ou vômitos;
  • Fadiga;
  • Anorexia;
  • Febre e/ou calafrios;
  • Tremores;
  • Sudorese;
  • Cefaleia, que pode ser cíclica.

Os casos de malária grave, principalmente nas infecções por Plasmodium falciparum e em populações de risco, como gestante, crianças, idosos e primoinfectados, podem cursar, entre outros, com:

  • Prostração intensa;
  • Alteração do nível de consciência;
  • Dispneia ou hiperventilação;
  • Crises convulsivas;
  • Hipoglicemia;
  • Hipotensão arterial ou choque.

Oportunidade de infecção

Se o quadro clínico é inespecífico, um dos principais pontos na suspeição do diagnóstico de malária é determinar se houve oportunidade de infecção. Para o caso da malária, isso implica em investigar se o paciente esteve presente em área com circulação de Plasmodium spp. e presença de vetores, mosquitos do gênero Anopheles.

Globalmente, 85 países são considerados endêmicos para malária. As áreas de maior transmissão no mundo são África Subsaariana e algumas regiões da Oceania, como Papua Nova Guiné.

No Brasil, a região Amazônica concentra a maior parte dos casos, com 99% dos casos autóctones ocorrendo em Estados da região, principalmente Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins, Mato Grosso e Maranhão.

O grande desafio são áreas em que a circulação de malária é menos conhecida. No Brasil, existe transmissão documentada em Estados extra-amazônicos, principalmente em áreas de Mata Atlântica, como Rio de Janeiro, São Paulo, Minas Gerais e Espírito Santo.

Outras considerações

O quadro clínico e a presença de oportunidade de infecção são os principais pilares para levantar a suspeita de malária. Outros pontos na avaliação de um paciente podem tornar essa suspeição maior ou menor.

  • Período de incubação: depende da espécie de Plasmodium spp. envolvida, além de outros fatores como imunidade prévia e tamanho do inóculo. Geralmente, o período de incubação é de 8 a 25 dias, podendo chegar a meses em alguns casos.
  • Uso de quimioprofilaxia: o uso de alguns esquemas profiláticos pode diminuir o risco de aquisição de malária. Entretanto, embora o risco seja menor, somente o uso de profilaxia não permite excluir o diagnóstico.
  • Atividades e outras medidas profiláticas: uso de repelentes e/ou mosquiteiros e a realização de atividades com maior exposição a mosquitos Anopheles spp. podem diminuir ou aumentar o risco de infecção. Entretanto, assim como com o uso de profilaxia, a avaliação desses fatores por si só não permite excluir o diagnóstico.

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Mensagens práticas

  • A malária pode apresentar-se como quadro clínico pouco florido e inespecífico. Por esse motivo, deve-se estar atento a possíveis exposições. Pesquisar histórico de viagens nacionais e internacionais é essencial para um diagnóstico em tempo adequado.
  • O uso de quimioprofilaxia contra malária diminui o risco de infecção, mas não o elimina totalmente. Portanto, o diagnóstico não pode ser descartado somente baseado no fato de realização de profilaxia medicamentosa.
  • Alguns sites de Medicina de Viagem podem ser úteis em determinar uma área como alto ou baixo risco de malária. Sites como o Fit for Travel ou o Yellow Book do CDC podem ser consultados de forma rápida e prática.
  • Da mesma forma que histórico de viagem para áreas endêmicas deve ser pesquisado, viajantes para essas regiões e que moram em áreas não endêmicas devem ser orientados a procurar um serviço de saúde e informarem o destino da viagem se desenvolverem sinais e sintomas compatíveis com malária após o retorno.
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# WHO. World malaria report 2021. Disponível em: https://www.who.int/teams/global-malaria-programme/reports/world-malaria-report-2021  # Ministério da Saúde. Malária. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/m/malaria  # Fairhurst, RM, Wellems, TE. Malaria (Plasmodium Species). In: Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases / [edited by] John E. Bennett, Raphael Dolin, Martin J. Blaser. – Eighth edition. Chapter 276 p. 3070-3090. Disponível em: https://www.medmastery.com/guide/malaria-clinical-guide/brief-summary-epidemiology-malaria
Referências bibliográficas:

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