Paciente do sexo masculino, 45 anos de idade, balconista, com sobrepeso e relato de dor crônica em região posterior de calcanhar esquerdo, sem irradiação. Teste seus conhecimentos e responda nosso quiz:
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Quiz - Imagem da Semana
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Quiz PEBMED
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1. Pergunta
Paciente do sexo masculino, 45 anos de idade, balconista, com sobrepeso e relato de dor crônica em região posterior do calcanhar esquerdo, sem irradiação. Nega mudança do padrão da dor, trauma ou história de doenças reumatológicas. Ao exame: dor à palpação em região posterior do calcanhar esquerdo. Radiografia simples do tornozelo foi obtida como abordagem inicial.
Imagem 1. Radiografia simples do tornozelo esquerdo, incidência perfil mediolateral. Pergunta:
Considerando a história clínica e a imagem apresentada, qual o próximo passo propedêutico mais indicado para elucidação diagnóstica?
Correto
Resposta: Ressonância magnética (RM)
Imagem 2. Radiografia simples do tornozelo esquerdo, incidência perfil mediolateral. Protuberância óssea – deformidade de Haglund (seta vermelha) – na borda posterossuperior do calcâneo (linha tracejada vermelha). Ponto de inserção da fáscia plantar no calcâneo (linha tracejada amarela). Entesopatia na porção proximal da fáscia plantar – entesopatia de calcâneo (seta amarela). Não é possível excluir comprometimento de partes moles. Destaca-se heterogeneidade do trabeculado ósseo, com áreas de maior e menor densidade, que podem estar relacionadas à fratura de estresse. O paciente apresenta dor em região posterior do calcâneo e radiografia de tornozelo com presença da deformidade de Haglund. Nesses casos, a ressonância magnética é o exame mais indicado para o seguimento pela acurácia na identificação de comprometimento de partes moles, sendo capaz de avaliar a associação de tendinopatia do tendão de Aquiles e bursite pré-aquiliana. Tais alterações e a deformidade de Haglund compõem a síndrome ou doença de Haglund. As alterações que podem ser vistas à RM nessa condição clínica estão representadas nas figuras 1 a 3.
Clinicamente, a síndrome de Haglund caracteriza-se por dor na face posterior do calcanhar, que piora ao caminhar após repouso. O quadro álgico decorre da tendinite do tendão de Aquiles e da bursite retrocalcaneana devido ao estresse a que essas estruturas são submetidas pela deformidade da parte posterossuperior do calcâneo. Claudicação, eritema e edema regional podem estar presentes. Também pode-se observar uma projeção no calcanhar posterior.
A TC com meio de contraste tem grande valor para estudo de estruturas ósseas e pode adicionar informações detalhadas do osso cortical e trabecular. No entanto, mostra-se inferior à RM para visualização de comprometimento das partes moles.
A cintilografia óssea não está indicada quando a suspeita principal é de tendinopatia com ou sem bursite associada. Entre os processos benignos, destaca-se seu uso na suspeita de osteomielite aguda e fraturas de estresse. Também é útil na investigação de metástases.
A US, por sua vez, possui menor sensibilidade e especificidade quando comparada à RM, mas pode ser uma alternativa na indisponibilidade deste método de imagem. Achados de tendinopatia incluem: espessamento fusiforme do tendão e áreas hipoecóicas mal definidas intratendíneas, associadas ou não ao aumento de vascularização ao Doppler.
À RM observam-se alterações como proeminência óssea na margem superior do processo posterior do calcâneo, edema medular irradiando para fora da proeminência, bursite pré ou retroaquiliana, tendinite periaquiliana e tendinopatia insercional.
Figura 1. Ressonância magnética de tornozelo esquerdo, corte sagital com sequência ponderada em T1. Proeminência óssea na borda posterossuperior do calcâneo (linha tracejada amarela) correspondente à deformidade de Haglund, associada à distensão moderada por líquido da bursa calcânea subtendínea (setas azuis). Fonte: Cortesia da Dra. Ana Rita da Gloria Soares 
Figura 2. Ressonância magnética de tornozelo esquerdo, corte sagital com sequência de densidade de prótons com supressão do sinal da gordura. A) Proeminência óssea na borda posterossuperior do calcâneo (seta vermelha), correspondendo à deformidade de Haglund, havendo importante edema ósseo nesta região (setas amarelas). B) Espessamento com importante hipersinal intrassubstancial do tendão do calcâneo (setas verdes). Associa-se ainda a acentuada distensão por líquido da bursa calcaneana subtendínea, com hipersinal da gordura de Kager adjacente (área delimitada por linha tracejada). Fonte: Cortesia da Dra. Ana Rita da Gloria Soares 
Figura 3. Ressonância magnética de tornozelo esquerdo, corte coronal com sequência de densidade de prótons com supressão do sinal da gordura. Hipersinal indicando importante edema do tecido subcutâneo nas faces medial e lateral do tornozelo (setas vermelhas). Fonte: Cortesia da Dra. Ana Rita da Gloria Soares Confira a discussão completa no caso 336 no site do Imagem da Semana!
Referências bibliográficas:
- Tu P and Bytomski J. Diagnosis of Heel Pain. American Family Physician. 2011.
- Fields KB. Evaluation and diagnosis of common causes of foot pain in adults. In: UpToDate. Disponível em:https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-diagnosis-of-common-causes-of-foot-pain-in-adults. Acesso em: 20/01/19.
- Vaishya R, Agarwal A, Azizi A, Vijay V. Haglund’s Syndrome: A Commonly Seen Mysterious Condition. Cureus. 2016.
- Appropriateness Criteria [Internet]. Acsearch.acr.org. 2019. Disponível em: https://acsearch.acr.org/list. Acesso em 04/02/2019.
Incorreto
Resposta: Ressonância magnética (RM)
Imagem 2. Radiografia simples do tornozelo esquerdo, incidência perfil mediolateral. Protuberância óssea – deformidade de Haglund (seta vermelha) – na borda posterossuperior do calcâneo (linha tracejada vermelha). Ponto de inserção da fáscia plantar no calcâneo (linha tracejada amarela). Entesopatia na porção proximal da fáscia plantar – entesopatia de calcâneo (seta amarela). Não é possível excluir comprometimento de partes moles. Destaca-se heterogeneidade do trabeculado ósseo, com áreas de maior e menor densidade, que podem estar relacionadas à fratura de estresse. O paciente apresenta dor em região posterior do calcâneo e radiografia de tornozelo com presença da deformidade de Haglund. Nesses casos, a ressonância magnética é o exame mais indicado para o seguimento pela acurácia na identificação de comprometimento de partes moles, sendo capaz de avaliar a associação de tendinopatia do tendão de Aquiles e bursite pré-aquiliana. Tais alterações e a deformidade de Haglund compõem a síndrome ou doença de Haglund. As alterações que podem ser vistas à RM nessa condição clínica estão representadas nas figuras 1 a 3.
Clinicamente, a síndrome de Haglund caracteriza-se por dor na face posterior do calcanhar, que piora ao caminhar após repouso. O quadro álgico decorre da tendinite do tendão de Aquiles e da bursite retrocalcaneana devido ao estresse a que essas estruturas são submetidas pela deformidade da parte posterossuperior do calcâneo. Claudicação, eritema e edema regional podem estar presentes. Também pode-se observar uma projeção no calcanhar posterior.
A TC com meio de contraste tem grande valor para estudo de estruturas ósseas e pode adicionar informações detalhadas do osso cortical e trabecular. No entanto, mostra-se inferior à RM para visualização de comprometimento das partes moles.
A cintilografia óssea não está indicada quando a suspeita principal é de tendinopatia com ou sem bursite associada. Entre os processos benignos, destaca-se seu uso na suspeita de osteomielite aguda e fraturas de estresse. Também é útil na investigação de metástases.
A US, por sua vez, possui menor sensibilidade e especificidade quando comparada à RM, mas pode ser uma alternativa na indisponibilidade deste método de imagem. Achados de tendinopatia incluem: espessamento fusiforme do tendão e áreas hipoecóicas mal definidas intratendíneas, associadas ou não ao aumento de vascularização ao Doppler.
À RM observam-se alterações como proeminência óssea na margem superior do processo posterior do calcâneo, edema medular irradiando para fora da proeminência, bursite pré ou retroaquiliana, tendinite periaquiliana e tendinopatia insercional.Figura 1. Ressonância magnética de tornozelo esquerdo, corte sagital com sequência ponderada em T1. Proeminência óssea na borda posterossuperior do calcâneo (linha tracejada amarela) correspondente à deformidade de Haglund, associada à distensão moderada por líquido da bursa calcânea subtendínea (setas azuis). Fonte: Cortesia da Dra. Ana Rita da Gloria Soares Figura 2. Ressonância magnética de tornozelo esquerdo, corte sagital com sequência de densidade de prótons com supressão do sinal da gordura. A) Proeminência óssea na borda posterossuperior do calcâneo (seta vermelha), correspondendo à deformidade de Haglund, havendo importante edema ósseo nesta região (setas amarelas). B) Espessamento com importante hipersinal intrassubstancial do tendão do calcâneo (setas verdes). Associa-se ainda a acentuada distensão por líquido da bursa calcaneana subtendínea, com hipersinal da gordura de Kager adjacente (área delimitada por linha tracejada). Fonte: Cortesia da Dra. Ana Rita da Gloria Soares Figura 3. Ressonância magnética de tornozelo esquerdo, corte coronal com sequência de densidade de prótons com supressão do sinal da gordura. Hipersinal indicando importante edema do tecido subcutâneo nas faces medial e lateral do tornozelo (setas vermelhas). Fonte: Cortesia da Dra. Ana Rita da Gloria Soares Confira a discussão completa no caso 336 no site do Imagem da Semana!
Referências bibliográficas:
- Tu P and Bytomski J. Diagnosis of Heel Pain. American Family Physician. 2011.
- Fields KB. Evaluation and diagnosis of common causes of foot pain in adults. In: UpToDate. Disponível em:https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-diagnosis-of-common-causes-of-foot-pain-in-adults. Acesso em: 20/01/19.
- Vaishya R, Agarwal A, Azizi A, Vijay V. Haglund’s Syndrome: A Commonly Seen Mysterious Condition. Cureus. 2016.
- Appropriateness Criteria [Internet]. Acsearch.acr.org. 2019. Disponível em: https://acsearch.acr.org/list. Acesso em 04/02/2019.
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Revisores: Lucas Cantaruti, Mateus Nardelli, Prof. José Nelson Mendes Vieira, Profa. Viviane Santuari Parisotto Marino.
Orientadores: Ana Rita da Gloria Soares, Médica Radiologista do Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, MG. Júlio Guerra Domingues, Professor do Departamento de Anatomia e Imagem da Faculdade de Medicina da UFMG.
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25 mar. 2024 
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