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Reanimação ou não de prematuros extremos de 22 semanas?

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No mês de janeiro deste ano (2022), a revista The New England Journal of Medicine (NEJM) trouxe um assunto polêmico para discussão: a reanimação de todos os recém-nascidos (RN) com 22 semanas de idade gestacional (IG) deve ser sempre recomendada ou somente em casos seletivos? Atualmente, esse é o limite de viabilidade.

Para ajudar na tomada de decisão, o NEJM consultou dois especialistas na área de neonatologia para resumir as evidências em favor das abordagens indicadas pelos editores.

Reanimação ou não de prematuros extremos de 22 semanas?

1- Ressuscitação para todos os RN nascidos com 22 semanas de IG

A questão da reanimação de RN com 22 semanas de IG tem levado a um debate substancial entre os especialistas em neonatologia e medicina materno-fetal. A abordagem do limite de viabilidade está entre as principais fontes de ansiedade para famílias e profissionais de saúde. Esse limite mudou drasticamente nos últimos 30 anos, de 27 a 28 semanas de IG para as atuais 22 semanas.

É importante notar que o adiamento do parto, desde que seja seguro para a mãe e para o feto, é a terapêutica recomendada.

Uma abordagem padrão de ressuscitação neonatal e cuidados pós-ressuscitação precoce, dentro da chamada “hora de ouro”, é bem aceita para melhorar os resultados.

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Essas decisões geralmente são tomadas rapidamente. Ter uma discussão verdadeiramente informada (de quem reanimar ou não) é difícil devido ao estresse envolvido e a necessidade de concentrar essa decisão na mãe.

Outro fator importante é que as avaliações da IG pré-natal não são exatas, o que torna difícil ter certeza sobre a IG exata do feto.

Uma abordagem caso a caso permite que vieses implícitos influenciem as decisões.

Em 2019, um estudo publicou dados que apoiam o uso de uma reanimação padrão para todos os RN de 22 semanas. Esse estudo mostrou que a taxa de mortalidade em um hospital que usou reanimação seletiva foi pior do que a de um hospital que reanimou todos os RN (sobrevivência, 19% vs. 53% , P < 0,05). Um outro estudo, em um hospital que reanimou todos os bebês de 22 semanas, mostrou que 70% desses sobreviveram e 55% não apresentaram atraso no desenvolvimento ou apresentaram comprometimento mental leve. Um estudo de coorte sueco mostrou que 52% dos bebês nascidos com 22 semanas de gestação sobreviveram. Desses, 50% não tiveram comprometimento do neurodesenvolvimento aos dois anos e meio de idade. Esses estudos questionam se a IG é um sinal único para determinar a necessidade ou não de reanimação neonatal.

O uso de uma abordagem padrão para bebês nascidos com 22 semanas de gestação resulta em resultados tão bons quanto aqueles nascidos com 23 a 24 semanas. Assim, neste momento, parece não haver argumento convincente contra oferecer reanimação a todos os RN com 22 semanas.

2-Ressuscitação seletiva para RN nascidos com 22 semanas de IG

A menor IG ao nascimento, a qual a sobrevivência é possível, diminuiu gradualmente ao longo do tempo. Essa melhora na sobrevida ocorreu quando os hospitais desafiaram os limites convencionais e demonstraram a sobrevida de RN em IG anteriormente consideradas sem sobrevida. Para casos de 22 semanas de IG, alguns especialistas recomendam o aconselhamento pré-natal sobre a reanimação seletiva.

O que é ressuscitação seletiva? Quase todos os RN prematuros extremos necessitam de manobras de reanimação após o nascimento para sobreviver. A ressuscitação seletiva representa a tomada de decisão compartilhada para garantir que os planos de iniciar os cuidados intensivos imediatamente após o nascimento respeitem a autonomia e os desejos dos pais.

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Como responsáveis, os pais podem selecionar a reanimação como o primeiro passo para fornecer cuidados intensivos para seu RN ou podem priorizar os cuidados de conforto em vez de intervenções invasivas e potencialmente fúteis. Esses pais devem ser aconselhados sobre a gama de complicações e resultados possíveis.

Prever os resultados em prematuros extremos é difícil, pois os modelos estatísticos não são precisos e existe também a influência de fatores além da IG.

Uma meta-análise de 2021 estudou 2.226 RN com 22 semanas, que receberam reanimação e tratamento intensivo. Nesse estudo, a prevalência de sobrevida foi de 29% e a sobrevida sem complicações hospitalares maiores foi de 11%. RN prematuros extremos que sobrevivem necessitam de meses na unidade de terapia intensiva neonatal, passam por centenas de procedimentos dolorosos e apresentam alto risco de comprometimento do neurodesenvolvimento.

Centros isolados relataram taxas de sobrevida superiores a 50% para RN nascidos com 23 semanas ou menos de IG. É tentador especular que resultados semelhantes seriam uniformes após a reanimação neonatal, mas essa conclusão seria precipitada. Tais relatos representam a experiência limitada de hospitais específicos e com muitos recursos, o que não acontece com a maioria dos centros. Além disso, muitos desses estudos combinam os resultados entre RN com 22 semanas de gestação com RN com 23 e 24 semanas de gestação, dificultando a determinação de manter a experiência para bebês de 22 semanas. Outro dado importante é que RN nos limites de viabilidade são pouco relatados em ensaios clínicos e recebem cuidados intensivos experimentais extrapolados dos RN de termo.

Estudos científicos focados nessa população ainda estão em andamento. Esses talvez possam produzir uma base de evidências para uma futura implementação generalizada, mas essa ainda não é a realidade atual. À medida que a medicina perinatal continua avançando, sempre haverá um limite de IG em que a sobrevivência é possível, mas improvável.

A opção de reanimação deve ser oferecida, mas não obrigatória universalmente para esses RN.

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#Lee CD, et al. Clinical Decisions: Neonatal Resuscitation in 22-Week Pregnancies. 2022. N Engl J Med. 2022;386:391-393. DOI: 10.1056/NEJMclde2114954.
Referências bibliográficas:

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