O uso crônico de glicocorticoides é frequente no tratamento de diversas doenças autoimunes. Apesar dos esforços de redução das doses desses medicamentos, essa estratégia não é possível em todos os casos. Dentre os inúmeros eventos adversos que podem surgir em decorrência da corticoterapia crônica, a osteoporose é uma das mais frequentes e pode ser, de certa forma, prevenida através do uso de estratégias terapêuticas apropriadas.
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Métodos
Foi realizada uma revisão sistemática para responder às perguntas PICO levantadas. As recomendações foram formuladas e votadas por um painel.
Definições importantes
- Fraturas osteoporóticas maiores: fratura não traumática ou patológica do quadril, coluna vertebral, rádio distal e úmero;
- Avaliação durante o uso do corticoide (iniciar o mais precocemente possível): densitometria óssea + VFA ou radiografia de coluna a cada 1-2 anos. Caso o paciente se enquadre nos grupos de moderado, alto ou muito alto risco, a realização da densitometria óssea + VFA ou radiografia de coluna a cada 1-2 anos deve ser mantida.
- Correção do FRAX para o uso de corticoide:
- ≥40 anos de idade: se prednisona >1,5 mg/dia ou equivalente, multiplicar risco de fraturas maiores em 10 anos por 1,15 e de fratura de quadril por 1,2;
- <40 anos de idade: o uso do FRAX não está validado nesse grupo etário.
- Avaliação do risco de fratura em ≥40 anos de idade:
- Baixo risco: risco de fratura ajustado pela dose de corticoide <10% de fraturas maiores e <1% de fraturas de quadril e T-escore >1,0;
- Moderado risco: risco de fratura ajustado pela dose de corticoide entre 10% e 19% de fraturas maiores e entre 1% e 2,9% de fraturas de quadril e T-escore entre -1,0 e -2,4;
- Alto risco: risco de fratura ajustado pela dose de corticoide entre 20% e 29,9% de fraturas maiores e entre 1% e 4,4% de fraturas de quadril e T-escore entre -2,5 e -3,4;
- Muito alto risco: risco de fratura ajustado pela dose de corticoide ≥30% de fraturas maiores e ≥4,5% de fraturas de quadril, T-escore entre ≤-3,5, fratura osteoporótica prévia OU uso de prednisona ≥30 mg/dia por >30 dias ou dose acumulada >5 g/ano.
- Avaliação do risco de fratura em <40 anos de idade:
- Baixo risco: nenhum dos fatores de risco abaixo;
- Moderado risco: prednisona ≥7,5 mg/dia por >6 meses E Z-escore <-3,0 OU perda de DMO acima da mínima variação significativa;
- Alto risco: –
- Muito alto risco: fratura prévia OU prednisona ≥30 mg/dia OU dose acumulada >5 g/ano.
Tratamento inicial
- Indicado para todos os pacientes com uso de prednisona ≥2,5 mg/dia por >3 meses.
- Todos os pacientes devem receber 1000-1200 mg/dia de cálcio (preferencial por dieta) e 600-800 UI/dia de vitamina D (mantendo níveis entre 30 e 50).
- Baixo risco de fratura: sem tratamento adicional, re-estagiar conforme DXA+VFA ou radiografias a cada 1-2 anos;
- Risco moderado de fratura: recomendação condicional para bisfosfonatos orais ou venosos, denosumabe e análogos do PTH. Recomendação condicional contra raloxifeno e romosozumabe, devido a potenciais eventos adversos (exceto para pacientes que não podem usar nenhuma outra opção terapêutica);
- Alto risco de fratura: recomendação condicional para preferência por denosumabe ou análogos de PTH (versus bisfosfonatos). Recomendação condicional para bisfosfonatos venosos, raloxifeno ou romosozumabe (versus não tratamento). Na indisponibilidade, recomendação forte para bisfosfonato oral versus não tratamento.
- Muito alto risco de fratura: preferência condicional pelos análogos de PTH (versus antirreabsortivos – denosumabe e bisfosfonatos). Se não for possível, tratar com denosumabe, bisfosfonatos venosos. Na indisponibilidade, recomendação forte para bisfosfonato oral versus não tratamento.
Terapias sequenciais
- Fratura após ≥12 meses do início do tratamento da osteoporose:
- Bisfosfonato oral ou venoso: bisfosfonato venoso (se oral ou má adesão), denosumabe, análogos do PTH, romosozumabe;
- Raloxifeno: bisfosfonato oral ou venoso, denosumabe, análogos do PTH, romosozumabe;
- Análogos do PTH: bisfosfonato oral ou venoso ou denosumabe;
- Denosumabe: bisfosfonato oral ou venoso ou romosozumabe;
- Romosozumabe: bisfosfonato oral ou venoso ou denosumabe;
- Após suspensão do corticoide:
- Pacientes sem novas fraturas por fragilidade e T-escore >-2,5 com baixo risco de fratura:
- Bisfosfonato oral ou venoso e raloxifeno: sem necessidade de terapia sequencial;
- Análogo de PTH: bisfosfonato oral ou venoso;
- Denosumabe: bisfosfonato oral ou venoso;
- Romosozumabe: bisfosfonato oral ou venoso.
- Pacientes com risco alto ou muito alto: continuar tratamento atual até o tempo máximo permitido ou trocar para bisfosfonato oral ou venoso, denosumabe, análogos do PTH ou romosozumabe.
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Comentários
A prevenção e o tratamento da OPIG são extremamente relevantes e deve ser conhecido por todo médico que acompanhe pacientes em corticoterapia prolongada.
Uma limitação para aplicação desses guidelines na nossa população é que os limiares do FRAX são particulares de cada país. Portanto, no contexto dessas recomendações, esses valores do FRAX são válidos apenas para a população dos EUA.
Desse modo, para que essas recomendações sejam aplicadas na população brasileira, basta aplicarmos os limiares de intervenção do NOGG adaptados para nossa realidade (disponível em https://abrasso.org.br/calculadora/calculadora/) – no entanto, essa recomendação não é coberta por esses guidelines.
O resto das recomendações podem ser aplicadas em nossa população sem grandes considerações adicionais.
26 mar. 2024 
8 min. 
